医务科工作质控标准

1、医务科工作质控标准 序号内 容扣分标准检查措施1每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录，各种医疗管理制度、会议制度、学_考核制度齐全，制定各类人员岗位职责，做到年终有总结无工作计划记录扣2分，各种记录不健全，每缺一项扣0.5分查记录内容2重点做好专科规划。有科研项目计划（包括新项目，新技术等）及落实措施，科研成果有具体的奖励办法及措施无记录扣4分，无具体落实措施扣2分查记录内容3做好专业技术成果及学术论文档案，有健全的医疗质量管理组织机构，制定有医疗质量标准，各类技术操作规程等，及时做好档案记载，入档工作漏档，无档案扣2分。登记不及时，不全面扣1分查记录内容4每月举行一次全院医疗质量检查（病

2、案质量，门诊处方等），有如实检查记录并按时上报，每月深入门诊及病房检查一次，及时了解病区存在的问题不按时检查上报扣2分，记录内容不全面扣0.5分查记录内容5组织做好专业技术人员继续医学工作，对全院专业技术人员进行在职 ，每月组织一次院级业务讲座，做好学分登记无计划扣4分，无落实措施扣4分查记录内容6做好各种医疗信息资料的收集和整理工作，及时备案归档，按时准确上报领导及相关部门不按时，拖延时间，发现一次扣0.5分查登记记录7及时了解病区危重病人情况，并随时组织重大应急抢救工作及临床全院会诊讨论工作，制定各种应急措施实施预案组织抢救不及时扣5分 不按时组织会诊讨论扣1分查登记记录，走访相关科室8认

3、真热情接待医疗服务投诉，并做好解释工作，及时召开医疗纠纷讨论工作，15日内作出书面答复不按时，发现一次扣0.5分查登记记录9负责医院医疗大事记的记载未记录，发现1次扣0.5分查登记记录入院病历序号内 容扣分标准检查措施1无住院病历（轮转、进修医师病历带教老师未签名）5分查病历2住院病历未在24小时内完成5分查病历3主诉描述有欠缺（症状、体征及持续时间）2/项查病历4现病史缺诱因，起病情况，主要症状的部位、性质、持续时间及程度，病情的发展与演变，伴随症状，与鉴别有关的阴性资料，诊疗经过，一般情况等1/项查病历5主诉与现病史不符2/项查病历6无既往史：过去健康状况、预防接种及传染病史、过敏史、手术

4、、外伤及输血史。个人史：出生地及居留地、嗜好、职业和工作条件、冶游史，婚育、月经史。家族史：父母兄妹健康状况有否患同样的病、传染病及遗传病1/项查病历7体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征2/项查病历8无辅助检查记录2/项查病历9无专科检查（内科参照与诊疗相关的系统检查）3/项查病历10专科查体记录有缺陷（内科参照与诊疗相关的系统检查）2/项查病历11无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2/项查病历12缺医师及审阅者签字（一般72h，急诊除外）和确诊日期2/项查病历13不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项查病历病程记录14首次病程未在患者入院后8

5、小时内完成3/项查病历15首次病程记录中无病史概要、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者2/项查病历16患者入院24小时内无上级医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称医师查房记录。入院后3天内无连续病程记录2/项查病历17首次上级医师查房录中无病情评估（相当于原首次病程录中的病例特点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划、预后的综合分析）2/项查病历18医师在交接班后24小时内未完成交班记录或无交班记录3/项查病历1924小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录3/项查病历20对危重患者不按规定时间记录病程3/项查病历21疑难或危重病例无科主任或主任（副主任）医师查房记录，讨论无

6、摘要2/项查病历22抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见3/项查病历23特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作无病情评估分析、无知情同意书或无患者/家属、医师签字3/项查病历24伴合并症的中等及以上手术无术前讨论记录3/项查病历25新开展的手术及大型手术无科主任授权或授权的上级医师签字确认2/项查病历26无麻醉记录3/项查病历27无手术记录、或术后24小时未完成手术记录3/项查病历28植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中2/项查病历29无死亡抢救记录4/项查病历30抢救记录未在抢救后6小时内完成3/项查病历31缺死者家属同意尸检的意见及签字记录2/项查病历32对病情稳定的患者未按规定时间记录

7、病程、无阶段小结3/项查病历33无告知记录（至少三次），无术后告知，无病情变化、诊疗改进告知并签字3/项查病历34治疗或检查不当、违反抗菌药物应用原则3/项查病历35病情变化时无病情评估及处理改进的记录3/项查病历36检查结果异常无分析、评估及处理的记录2/项查病历37重要治疗未做病情评估分析记录或记录有缺陷2/项查病历38未对治疗中改变的药物、治疗方式进行评估分析说明2/项查病历39无上级医师常规查房记录2/项查病历40上级医师查房无重点内容、上级医师未及时审阅并签字（主治24h、副高72h）2/项查病历41未及时会诊及书写会诊记录或会诊记录有部分项目未填写（空白）2/项查病历42自动出院或

8、放弃治疗无患者/家属签字，无法签字或拒绝签字需加以说明5/项查病历43操作无记录5/项查病历44无术前小结记录5/项查病历45无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5/项查病历46手术记录内容有明显缺陷（术者局麻手术有术后记录即可）3/项查病历47无术后记录（术后即完成）5/项查病历48无术前术者查看患者的病程记录5/项查病历49术后3天内无上级医师或术者查房记录3/项查病历50术后3天内无连续病程记录3/项查病历51缺出院前一天记录2/项查病历52缺出院前上级医师同意出院记录2/项查病历53不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项查病历54缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录1

9、/项查病历55无死亡讨论记录4/项查病历出院记录、辅助检查、医嘱及书写基本要求56产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符5/项查病历57出院记录无主要诊疗经过的内容4/项查病历58无治疗效果及病情转归内容2/项查病历59无出院医嘱2/项查病历60死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符4/项查病历61死亡记录中未写明死亡原因3/项查病历62不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项查病历63缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；病人拒绝检查医师未详细交代记录并请病人/家属签字，病人/家属拒绝签字未加以说明；病人要求使用同级及以上医院检查报告单或其复印件医师未请病人

10、/家属在此单上签字并将其保留于病历中3/项查病历64申请检查单无经治/带教医师签名，急诊申请单未标急时间未精确到分钟，报告单摆放顺序凌乱（住院期间按时间近远、出院时按时间先后摆放）2/项查病历65医嘱（护理级别）与病情不符，检查报告单与医嘱或病程不吻合者3/项查病历66不规范书写、长期医嘱超过两张未及时重整1/项查病历67病历中摹仿或替他人签名2/项查病历68缺少护理记录或整页病历记录，造成病历不完整3/项查病历69涂改/伪造病历5/项查病历70病历不整洁（严重污迹、页面破损）2/项查病历71字迹潦草、不易辨认2/项查病历72不按规定使用蓝黑墨水书写2/项查病历73不规范书写（指书写有欠缺、缺

11、项、漏项2/项查病历医 疗 安 全 工 作 序号内 容扣分标准检查措施1认真学_医疗卫生有关的法律、法规，部门规章及诊疗护理规范常识、规范自己的医疗行为，做到依法行医。各科室每月有一次学_记录无记录扣2分查记录2牢固树立预防为主，防患于未然的工作方针，把各项预防工作真正落实到实处，最大限度的防止各类医疗纠纷的发生。各科室制定本科室防范医疗事故措施。未指定的扣5分。查记录3加强医德医风，加强职业道德建设，转变服务观念，敬业爱岗，牢固树立以病人为中心全心全意为人民服务的思想。一项做不到扣2分查记录4各科室应加强对本科室专业技术人员的培训工作，努力提高技术水平和实际工作能力，熟练掌握本科室各类常见病、多发病的诊疗常规，及各类危重病人的抢救。全面提高科室工作人员的业务素质，查业务学_和培训记录无记录扣5分。查记录5不进行违背原则及无指征用药、治疗和手术，无特殊情况常规手术前准备不超过三天一项做不到扣3分查门诊病历及相关单据6同一个人同样的问题连续出现质控2重查医疗查房质控标准序号内 容扣分标准检查措施1