临床医学概述

1、,绪论,临床医学是研究诊断和治疗疾病的学科群，属于应用科学。 涉及面广，包括内科学、外科学、妇产科学、神经病学、传染病学、儿科学等，各自具有独立性，却又互相紧密联系。,医学模式,医学模式是人类对健康观、疾病观、死亡观等重要医学观念的总体概括，不同的医学模式反映不同历史阶段医学发展的特征、水平、趋向和目标。,医学模式的转变经历了以下几个阶段：1、神灵主义医学模式(spirtualism medical model)2、自然哲学的医学模式(nature philosophical medical model)3、机械论的医学模式(mechanistic medical model)4、生物医学模式

2、(biomedical model)5、生物-心理-社会医学模式(bio-psycho-social medical model),神灵主义医学模式,是远古时代的医学模式。远古时代，人们认为世间的一切是由超自然的神灵主宰，疾病乃是神灵的惩罚或者是妖魔鬼怪附身，故把患病称为“得”病，对待疾病则依赖巫术驱凶祛邪，而死亡是“归天”，是灵魂与躯体分离，被神灵召唤去了。这种把人类的健康与疾病、生与死都归之于无所不在的神灵，就是人类早期的健康与疾病观，即神灵主义医学模式。,机械唯物主义医学模式,法国著名的科学家笛卡儿为此还专门著书立说，出版了运动是机器一书。其后不久，一名不甘示弱的法国医生拉马特利抛出了一

3、本人是机器的书，其中心思想是：人是一架自己发动自己的机器，体温推动它，食物支持它，疾病是因机器某部分失灵，需要修补完善。这种以机械论的观点和方法来观察与解决健康与疾病问题的状况，在当时是一种普遍倾向，这就是机械论医学模式。,生物医学模式,西方文艺复兴运动以后，医学开始进入实验医学阶段，使生物医学得到蓬勃发展，不同学科分门别类地对人体的形态结构、功能及生理、病理状态下的各种生命现象进行了深入的研究，人体生命的奥秘和疾病的过程、原因乃至机理逐步被揭示出来，这一阶段的医学模式被人们称为生物医学模式。,生物医学模式,从18世纪下叶到19世纪，自然科学领域涌现出一系列重大发现。显微镜的发明，创立了细胞学

4、说；进化论和能量守恒定律的发现，动摇了形而上学、机械唯物论的自然观；工业化、都市化导致的传染病问题日益突出，推动了细菌学的发展，人们不仅发现了细菌的存在，而且通过培养基认识了一些使人致病的细菌；与此同时，一些医学基础学科，如生理学、病理学、寄生虫学、药理学、免疫学等都在蓬勃发展。生物学的长足进步，促使人们开始运用生物一医学的观点认识生命、健康与疾病。在关于健康与疾病的认识，人们认为健康是宿主（人体）、环境与病因三者之间动态平衡，这种平衡被破坏便发生疾病。这种以维持生态平衡的医学观所形成的医学模式，即生物医学模式。,随着社会发展和医学研究的深入，生物医学模式的局限性和消极影响也逐步暴露出来，它不

5、仅已不能充分地解释现代卫生保健实践中的一系列问题，而且还束缚着医学研究的进一步发展。 美国医学家恩格尔首先指出生物医学模式的缺陷是“疾病完全可以用偏离正常的可测量生物（躯体）变量来说明；在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。”,事实上仅用生物医学解决不了诸如结核病和性病尤其是艾滋病等疾病的发生、流行和预防问题。正如艾滋病等性病在生物医学技术发达的国家仍无法控制，因为这些疾病更多的决定于人们的生活方式和行为以及经济条件、文化水平等社会因素。因此恩格尔指出的生物-心理-社会医学模式已愈来愈多地为人们所接受，这也是医学发展的必然。,生物-心理-社会医学模式,随着现代社会的发展，医学科

6、学有了更大的进步，一些由生物因子（细菌、病毒、寄生虫）所致的疾病已被控制，而另一类疾病，如心脑血管疾病、肿瘤、精神病等，已成为人类健康的主要危害。同时，人们还惊讶地发现，曾经为人类健康作出过重大贡献的生物医学模式，在这些疾病面前显得束手无策。因为这类疾病的发生原因主要不是生物学因素，而是社会因素或（和）心理因素所致。于是，出现了综合生理、心理和社会因素对人类健康与疾病影响的医学观，这就是生物-心理-社会医学模式。,学习临床医学的目的与要求,问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法。,问 诊,问诊的重要性 问诊的方法与技

7、巧 问诊的内容,问诊是必须掌握的基本功。掌握了问诊的方法才能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。有时通过问诊就有可能对某些患者提出正确的诊断。问诊过程也是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。,问诊的重要性:,问诊的方法与技巧 基本方法与技巧 重点问诊的方法 特殊情况的问诊,基本方法与技巧,创造宽松和谐的环境, 缓解患者紧张情绪, 建立良好的医患关系,取得其信任 尽可能让患者叙述他认为重要的情况,但不能任其反复陈述,太离题时要委婉打断,询问首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程,如有多个症状应确定其先后顺序 合理使用过渡语言 根据具体情况采用不同类

8、型提问 一般性提问 直接提问 直接选择提问,提问要注意系统性、目的性,避免连续性、责难性、诱导性、暗示性及反复提问 询问完病史的每一部分应归纳小结 避免医学术语,用通俗易懂的词语提问,为了病史的准确,有时需核实 整个问诊过程中应注意自己的仪表礼节举止,不要只埋头记录,不与病人视线接触 了解病人的就诊目的、要求,明白其期望,尽量用通俗易懂的语言 回答病人提问时不能不懂装懂,要尽自己所能提供相关信息 最后要说明接下来该干啥及复诊时间,特殊情况的 问诊技巧,默缄与忧伤 仔细观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索。态度要好、有耐心，通过各种方式给病人信任感，鼓励其叙述病情，避免过多、过快

9、提问或触及患者的敏感方面,焦虑与抑郁 给予宽慰、鼓励，必要时做精神方面的检查 多话与唠叨 提问时限定在主要问题上，偏题太远时马上巧妙打断，分次限定时间问诊,愤怒与敌意 不能发怒，采取理解的态度，询问比较敏感的问题时需谨慎 多种症状并存 当叙述症状多且无重点时，要尽量抓关键、把握实质，同时还需注意有无精神因素,说谎和对医生不信任 根据所学医学知识判断患者所叙述的病情是否真实 文化程度低下和语言障碍 应用通俗易懂的语言，提问速度减慢,危重和晚期患者 询问病史时要高度浓缩，与体格检查要同时进行，用亲切语言进行交流给予安慰，如昏迷时询问家属病史 残疾患者 用体语或手势问诊，必要时书面提问，态度应和蔼,

10、问诊的内容,问诊的内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾,个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史,一般项目： 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度,主诉： 患者最主要的痛苦或最明显的症状体征。（本次就诊的主要原因急持续时间） 主诉应用一两句加以概括，简明，尽可能用病人自己描述的症状。症状较多时结合整个病史，综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉。,现病史： 患病的全过程，也即疾病发生发展演变诊治经过及转归。,现 病 史,起病的情况与发病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊

11、治经过 病程中的一般情况,起病的情况与发病的时间： 起病情况：起病的缓急，起病的相关因素。了解之后对疾病的诊断有鉴别意义。患病时间：从起病到患病或就诊的时间。如果有几个症状需追述到首发症状的时间，并按时间先后顺序记录。,主要症状的特点： 主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓急及加重的因素。,病因与诱因： 不能以患者提供的似是而非或自以为是的因素位准，应进行科学的归纳和总结。,病情的发展与演变： 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。,伴随症状： 在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状。 这些症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 阴性症状：按一般规律在某一疾病应该出

12、现的伴随症状而实际上没有出现。 这些症状可作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料。,诊治经过： 患者本次就诊前曾就诊于那些医疗单位，接受过什么检查，结果如何，接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、时间），疗效如何。 这些资料可为诊治疾病提供参考。,病程中的一般情况： 包括精神、体力状态、食欲、食量的改变、睡眠以及大小便的情况。这些资料可评估患者病情的轻重及预后，指导采取什么样的辅助治疗措施。,既往史： 包括既往的健康状况，过去曾经患过的疾病、预防接种史、外伤、手术史、药物食物过敏史，以及居住或生活地区的主要传染病和地方病史。,系统回顾： 指各系统是否发生目前尚存在或已治愈的疾病，及这些疾病与本次疾病

13、之间是否存在因果关系。,呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统,泌尿系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统,个人史：,社会经历：出生地、居住地、疫区停留否、受教育程度、经济生活和业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动条件环境、对工业毒物的接触情况 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食规律与质量、烟酒嗜好、麻醉药品毒品嗜好 冶游史：不洁性交性病史,婚姻史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系、性生活,月经史： 初朝年龄、月经周期、经期天数、经血的量颜色、经期症状、末次月经时间、闭经时间、绝经年龄 格式： 行经期 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄 月经周期,生育史： 妊娠与生育次数、

14、人工或自然流产的次数、有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况,家族史： 父母亲、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无同样疾病、遗传病，已死亡的直系亲属要问明死因及年龄。有些还要问到父母双方的亲属。,症状(symptom)是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。 体征(sign)是医师或他人能客观检查到的改变。 疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。,发 热fever,常见症状-发热,正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内

15、（3637）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,常见症状-发热,致热源分： 外源性致热原（exogenous pyrogen）： 各种病原体，炎症渗出物，无菌性坏死物、抗原抗体复合物。 内源性致热原(endogenous pyrogen)： 白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。,单核细胞 外源性致热原 产生致热原细胞 中性粒细胞 组织巨噬细胞 内源性致热原 体温调节中枢 体温调定点上移 交感神经 躯体运动神经 血管收缩 寒颤 散热 产热 体温升高,常见症状-发热,非致热源引起的发热： 体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点

16、：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。 产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5，控制原发病后，体温恢复正常。 散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。,常见症状-发热,临床病因分类： 感染性发热 非感染性发热,感染性发热,非感染性发热,无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过38.5，但急性溶血，体温39以上。 抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，体温37.538之间。 内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。 皮肤散热减少 体温调节中枢功能异常 自主神经功能紊乱，低热为主。,临床表

17、现：,发热的分度：低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上 发热的特点： T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。 高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。 T下降期：出汗多、皮肤潮湿。,常见症状-发热,热型及临床意义： 测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。 不同的病因所致的热型不同 ，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。,常见症状-发热,稽留热（continued fever），体温恒定维持在3940数天或数周，24小时波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒。,常见症状-发热,弛张热（remittent fever）,体温在

18、39以上，波动幅度大，24小时波动范围超过2。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。,常见症状-发热,间歇热（intermittent fever），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，发热交替出现，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。,常见症状-发热,波状热（undulant fever），体温逐渐上升39以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。,常见症状-发热,回归热（recurrent fever），体温骤升大39以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等,常见症状-发热,不规则热（irregular fever），发热的体温曲线

19、无一定的规律。,常见症状-发热,问诊要点： 起病情况：时间、诱因、程度等 伴随症状 诊治经过 发病后一般情况 传染病接触史、服药史等,常见症状-发热,发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾病寒战、胸痛、咳铁锈色痰大叶性肺炎；盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性结核病；刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄40岁以上肺癌。 发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化系统疾病。 发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾病。 发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛血液系统、结缔组织疾病。,伴随症状,呼吸困难 dyspnea,常见症状-呼吸困难,患者感到空气不足，呼吸费力。 健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下

20、，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。 常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。,常见症状-呼吸困难,病因： 呼吸系统疾病： 气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤 肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化 胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液 神经肌肉疾病：重症肌无力 膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水 心血管系统疾病：心衰、心包压塞 其他：中毒、血液病、呼吸中枢疾患,常见症状-呼吸困难发病机制,肺源性呼吸困难： 由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混

21、合性呼吸困难,常见症状-呼吸困难发病机制,吸气性呼吸困难： 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征” 。 常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,常见症状-呼吸困难发病机制,呼气性呼吸困难： 原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。 特点：呼气费力，呼气时间延长、缓慢。 常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,常见症状-呼吸困难发病机制,混合性呼吸困难： 原因：呼吸面积减少，换气功能障碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快

22、，可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚者伴有运动受限，通气障碍,常见症状-呼吸困难发病机制,心源性呼吸困难： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困难： 机制：肺淤血，肺泡弹性降 低，肺顺应性下降 引起。 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 心源性哮喘,常见症状-呼吸困难,劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。 机制：活动时机体耗氧量增加，加重心脏负 荷。 特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。 见于心功能不全的早期。,常见症状-呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难：熟睡12小时发生。 机制： 迷走神经兴奋性增高，心肌收缩

23、力减低 小支气管收缩，肺泡通气减少 肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重 呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢 特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后 1030min症状消失，伴有喘鸣。,常见症状-呼吸困难,急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。,Pulmonary Edema,常见症状-

24、呼吸困难发病机制,右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。 机制： 右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢 血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢 淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少 常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎,常见症状-呼吸困难发病机制,其他类型呼吸困难： （1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。 特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸） （2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。 特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。,常见症状-呼吸困难,

25、（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。 特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。 （4）精神或心理因素引起，如癔症。 特点：呼吸浅快，1分钟可达60100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可有意识障碍。,常见症状-呼吸困难,伴随症状 发作性呼吸困难伴哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘 突发严重呼吸困难急性喉头水肿、气管异物、气胸 伴胸痛胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌 伴发热肺炎、肺脓肿、急性心包炎 伴大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒 伴咳嗽、大量脓痰肺脓肿、支气管扩张症并感染 伴昏迷脑血管病、尿毒症、糖尿病酮

26、症、肺性脑病,呕血 hematemesis,定义： 是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。,病因 1.食管疾病： 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。 2.胃及十二指肠疾病： 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。,3.肝、胆道疾病： 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成

27、呕血或便血。 4.胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。,5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、 血友病、DIC等。 6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。 7.其他：如尿毒症等。 综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。,临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。 2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。 3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。,4.消化道外表现： 出血量在400-1000ml，可仅表现为

28、头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状； 出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 5.头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。,伴随症状 1.上腹痛： 中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。 中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。,2.肝脾肿大： 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。 肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳

29、性者多为肝癌。,3.黄疸： 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起； 黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。,4.皮肤粘膜出血: 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。 5.其他: 近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变； 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。,咯 血hemoptysis,常见症状-咯血,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出，称为咯血。主要见于呼吸系统和心血管系统疾病，如：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、二尖瓣狭窄等。 出血机制： 炎症、肿瘤损伤支气管毛

30、细血管 毛细血管通透性增高，血液渗出 病变侵使小血管、小动脉瘤破裂 支气管静脉曲张破裂,常见症状-咯血,问诊要点： 年龄 咯血量 500为大量 颜色和性状,伴随症状,腹 痛 abdominal pain,是临床极其常见的症状，也是促使病人就 诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起。,腹 痛,有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓 慢而疼痛轻微。 病变的性质可为器质性，也可能是功能性。,病原因 复杂 ，引起 腹痛 机制 各异,认真了解病史,作出正 确的诊断,联系病理 生理改变,进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）,综合分析,胃

31、： 病变压痛区,肝、胆 ： 病变压痛区,盲肠、阑尾 ： 病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛,1、腹腔器官急性炎症: 部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。 2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。 如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。,（一）、急性

32、腹痛,3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。 如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。 4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。 如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。 6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。,1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。 如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、

33、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。 2、胃、十二指肠溃疡,（二）、慢性腹痛,3、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转。 4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。 如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等 5、脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。 如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。 如肠系膜动脉硬化症。 7、胃肠动力功能紊乱 如功能性的胃肠病。 8、空腔脏器

34、的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。,（三）、腹腔外或全身性疾病所致腹痛,1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等,2、全身性疾病伴腹痛,（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。 鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。 （2）、尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。 鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。 （3）、铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。 鉴别要点：接触史

35、，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。,（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。 （5）、结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。 （6）、皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。 鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。 （7）、神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常

36、伴有相应皮肤区感觉异常。,腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。,发生机制,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神 经通路传入脊髓，其疼痛特点为：,内脏痛（visceral pain）：, 疼痛部位含混，接近腹中线； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。,是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传 至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮 肤。其特点是：,躯体痛（somatic pain）：, 定位准确，可在腹部一侧; 痛的程度剧烈而持续； 可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激

37、经 内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表， 即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位 明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛（referred pain）：,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎。,1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。,临床表现,腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。,2、腹痛性质和程度,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、

38、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等 胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性 肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史， 而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。 腹部受

39、暴力作用引起的剧痛并有休克者，可 能是肝、脾破裂所致。,3、诱发因素,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡； 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关； 卵泡破裂者发作在月经间期。,4、发作时间与体位的关系,如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。 例 如： 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。,伴随症状 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急 性胆道感染、胆囊

40、炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。 腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。,腹痛 伴 休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器 破裂（如肝 脾或异位妊娠 破裂）；,腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕； 伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻； 伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。 此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。,1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特

41、别注意缓解的因素。 2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。,问诊要点,3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。 4、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。 5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。,总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问 腹痛的诱因及缓解因素（Provocative palliative factors） 腹痛的性质（quality）、 腹痛的部位（region）、 腹痛的严重度（severity） 时间

42、特点（temporal characteristics） 这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。,水 肿edema,常见症状-水肿,细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿是等渗液体的积聚，一般不伴有细胞水肿。当细胞外间隙积液在5L以上时，可见显性水肿（皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷），之前常有隐性水肿（少尿、体重增加24Kg）。水肿既是症状又是体征。,常见症状-水肿,发生机制： 血管内外液体交换的失平衡 毛细血管流体静压升高 血浆胶体渗透压降低 微血管通透性增加 淋巴回流受阻 体内外液体交换的失平衡钠水潴留,常见症状-水肿,水肿分类 部位：全身性和局部性 病因：心源性水肿、肾源

43、性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。 特点：凹陷性水肿、非凹陷性水肿,常见症状-水肿,心源性水肿(cardiac edema) 原因： 体静脉压和毛细血管流体静压增高 钠水潴留 特点： 颈静脉搏动增强及怒张 水肿部位与重力有关，双侧对称性 水肿多伴有呼吸困难 常见疾病：各种原因引起的右心衰、全心衰,常见症状-水肿,肾源性水肿（renal edema） 原因： 肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：球-管失衡 特点： 组织疏松部位，眼 睑及颜面 尿改变、高血压、肾功能损害 常见疾病：肾炎和肾病综合征,常见症状-水肿,肝源性水肿（hepatic edema）： 原因： 门脉高

44、压 低蛋白血症 淋巴回流障碍 醛固酮增多 特点： 水肿主要为腹水，漏出液 脾大，侧枝循环、肝功能减退表现 常见疾病：肝硬化,常见症状-水肿,营养不良性水肿（nutritional edema） 慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起，伴有消瘦，体重减轻等。 粘液性水肿（myxedema） 非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。 其他类型水肿： 药物性水肿（糖皮质激素、胰岛素，甘草制剂等）、血管神经性水肿、特发性水肿等。,常见症状-水肿,问诊要点： 水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系等 水肿与药物、饮食

45、、月经的关系 伴随症状,常见症状-水肿,伴随症状 伴有颈静脉怒张、肝肿大心源性水肿 伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害肾源性水肿 主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害肝源性水肿 与月经周期有明显关系特发性水肿,意识障碍disturbance of consciousness,常见症状-意识障碍,定义: 人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 高级神经中枢功能的综合活动发生障碍。,病因,全身性疾病 急性感染 心血管疾病 内分泌与代谢障碍 水、电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理因素,颅脑疾病: 炎症 脑血管疾病 肿瘤 癫痫 外伤,常见症状-意识障碍,临床表现 1嗜睡：持续睡眠

46、，可唤醒，回答正确 2意识模糊：时间、地点、人物的定向力障碍 3昏睡：不易唤醒，强刺激有反应，答非所问 4昏迷 轻度昏迷：意识大部丧失，声、光刺激无反应，疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、对光反射、眼球运动、吞咽反射存在 中度昏迷：各种刺激无反应，强疼痛刺激反应，反射迟钝，眼球无转动 重度昏迷：各种刺激全无反应，深、浅反射消失,常见症状-意识障碍,伴随症状： 发热-重度感染、脑血管意外 呼吸缓慢-吗啡、巴比妥类、有机磷中毒 瞳孔改变 心动过缓-颅内压增高 血压改变 脑膜刺激征-脑膜炎、蛛网膜下腔出血 皮肤粘膜改变,问诊要点,1、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度 2、

47、有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉运动障碍 3、有无急性感染、休克、高血压、糖尿病、肝肾疾病、肺心病、癫痫、外伤、肿瘤 4、毒物接触史,体格检查（physical examination）,是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。 医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断（physical diagnosis）。,体格检查时注意事项-1,1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良

48、好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。 2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。 3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。,体格检查时注意事项-2,4.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。 5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。 6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。,体格检查时注意事项-3,7.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。 8.检查结束应对病人的良好配

49、合表示感谢。 9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。,体格检查,第一节 基本检查法,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,（一）视诊（inspection） 是体格检查重要的第一步 视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态。,局部视诊：可了解患者机体各部分的改变。 对特殊部位，如骨膜、眼底，则需用某些器械如耳镜、内镜等协助检查。,Inspection,（二）触 诊 是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。,触诊的内容 血管搏动、淋巴结、脏器、压 痛、

50、肿块、体温、湿度、震颤、 波动、摩擦感、移动度。,触诊方法,1.浅部触诊法（light palpation） 2.深部触诊法（deep palpation） (1)深部滑行触诊法（deep slipping palpation） (2)双手触诊法 (bimanual palpation) (3)深压触诊法 (deep press palpation) (4)冲击触诊法 (ballottement),浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索。 浅部触诊法于腹部检查更为适用。,1、深部滑行触诊法： 医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向

51、腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。 2、双手触诊法： 用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,3、深压触诊法： 用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。 4、冲击触诊法： 只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。,deep press palpation tenderness point,ballottement,（三）叩诊 是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,叩诊方法1.直接叩诊法：适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸。,Direct Percussio

52、n,2间接叩诊法： 评估者将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端。,叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.过清音 4.浊音 5.实音,清音 正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。,鼓 音 其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。 正常情况下见于胃泡区及腹部叩诊。 病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹。,过清音 介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，及易听及。 正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音。 临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱得疾患，如肺气肿。,浊 音 为音调

53、较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。 正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音。 病理情况下，如肺炎叩诊时常表现为浊音。,实 音 为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。 正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏。 病理情况下见于胸腔积液和肺实变。,（四）听诊 概念：是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。 方法： 1、直接听诊法 2、间接听诊法 听诊注意事项,（五）嗅诊 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。,狐臭味见于腋臭患者； 呕吐物出现粪便味见于肠梗阻患者； 呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫

54、药 中毒； 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者; 氨味见于尿毒症； 肝腥味见于肝性脑病者。,体格检查基本方法触诊方法触诊注意事项叩诊音及其临床意义,重点提示,体格检查方法,性别、年龄、生命征 发育与体型 营养状态 意识状态 面容与表情 体位 步态,第二节 一般检查-全身状态检查,李，女，43岁。在高温环境下工作5小时后，突然感到全身软弱、乏力、头晕、头痛、出汗减少，入院查体：体温41（口测法），面色潮红，脉搏115次/分，呼吸26次/分，心肺无异常。 问题： 1. 体温正常值是多少？该患者体温分度属哪级？ 2. 诊断有哪些？,第二节 一般状态检查,一、性别、年龄、生命征,1. 某些疾病的发生率与性

55、别有关 2. 某些疾病对性征的影响 3. 性染色体异常对性别和性征的影响,年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。,生命体征 是评价生命活动存在与否及其质量的 指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。 体温、呼吸、脉搏、血压,体温测量 口测法：5min后读数。正常值为36.337.2 肛测法：5min后读数。正常值为36.537.7，肛测法较口测法读数高0.30.5 腋测法：10min后读数。正常值3637,呼吸：观察记录患者呼吸的节律性 及每分钟次数 脉搏：观察记录患者脉搏的节律性 及 每分钟次数 血压：观察动脉血压的高低,二、发育与体型,发育应通

56、过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。 正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。,病态发育与内分泌改变相关 巨人症 垂体性侏儒症 呆小病 佝偻病：维生素D缺乏,体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态。 1.无力型 亦称瘦长型，腹上角小于90 2.正力型 亦称匀称型，腹上角等于90 3.超力型 亦称矮胖型，腹上角大于90,三、营养状态 前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。 BMI=体重/身高的平方（kg/m2）（

57、正常：18.5-24.99）,营养状态异常 1. 营养不良： 摄入不足或（和）消耗增多引起。 消瘦：当体重减轻至低于正常的10% 恶病质：极度消瘦者,2. 营养过度： 体内中性脂肪积聚过多。 肥胖超过标准体重的20%以上。,四、意识障碍 意识：是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。 意识障碍分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。,五、面容与表情,面容（facial features）是指面部呈现 的状态 表情（expression）是在面部或姿态 上思想感情的表现,面容改变 -1,1.急性病容 面色

58、潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。（多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟 疾、流行性脑脊髓膜炎） 2.慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华， 目光暗淡。（见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严 重结核病等。） 3.贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。（见于各种原因所致的贫血。） 4.肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。（见于慢性肝脏疾病。）,面容改变 -2,5.肾病面容 面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕 见于慢性肾脏疾病。 6.甲状腺功能亢进面容 面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯 炯，兴奋不安，烦躁易怒。 7.粘液性水肿面容 面色苍黄，颜面浮肿，脸后面宽，目光呆 滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大 见于甲状