公共场所卫生许可申请书_第1页
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文档简介

1、填 写 说 明1、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。3、申报资料交原件复核，留复印件存档，复印件由当事人签字确认；申报材料必须用A4纸填写、打印或复印（图纸除外）。4、受委托办理的需出示法定代表人（负责人或业主）的身份证原件（或企业证明公函）、委托书（收回存档）、委托人身份证原件（复印件存档）。 卫生许可证申请书申请单位(印章)： 申请日期： 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制申 请 单 位经 济 性 质法 人 代 表单 位 负 责 人单 位 地 址电 话职 工 人 数应 培 训 人 数固定资产

2、（万元）使 用 面 积竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可类别初申请 复核 延续 申请经营项目（1）住宿场所：宾馆（ ） 旅店（ ） 招待所（ ）（2）沐浴场所：公共浴室（包括浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等）（ ）（3）美容美发场所：理发店（ ） 美容店（ ）（4）购物及文化娱乐场所：影剧院（ ） 录像厅（室）（ ）游艺厅（室）（ ） 舞厅（ ） 音乐厅（ ） 商场（店）（ ）书店（ ） 展览馆（ ） 博物馆（ ） 美术馆（ ）图书馆（ ）（5）健身场所：游泳场（馆）（ ）（6）等候场所：候车（机、船）室（ ） 候诊室（ ）申请单位请提交以下资料：1.法定代表人或负责人身份证明材料，工

3、商营业执照复印件；2.经营场所合法使用证明；3.卫生管理制度及相关资料；4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图及卫生审查认可书；5.公共场所卫生指标检测或评价合格报告；6.卫生行政部门要求提供的其他材料。承 诺 书本申报单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人或负责人（签字）： 年 月 日收到申请书日期本申请书已于 年 月 日收到签字： 审查人员意见签字(印章)： 年 月 日首席代表意见签字： 年 月 日县卫生和计划生育局审批意见 （公章） 年 月 日 编 号 发 证 日 期 年 月 日 有 效 期 限 年 月 日领证

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