六种特种作业票

1、 能源公司动火作业许可证 NY/SE-TF-01动火等级（ ） 火警电话：119 N0:申请动火车间工段 申请人作业单位作业现场负责人动火装置、设施部位 动火人特种作业类别证件号动火监护人工 种相关单位监护人工 种作业内容 用火时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 用火分 析结果 采样检测时间 采样点可燃气体含量 有毒气体含量 分 析 人 %用 火 主 要 安 全 措 施确认人 1用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 2断开与用火设备相联的所有管线，加盲板（ ）块。 3清除用火点周围易燃物。用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易

2、燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。 4高处作业应采取防火花飞溅措施。 5电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接，线路无裸露。 6乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于6米。 7现场备蒸气带（ ）根，灭火器（ ）个，消防水带（ ）根，石棉布（ ）块。 8其他补充安全措施：危害识别：动火现场负责人确认上述安全措施已全部到位确认意见：用火车间意见：相关单位意见：安全部门意见：工艺负责领导审批意见：公司领导审批意见：完工验收年 月 日 时 分签名：签名：进入受限空间作业许可证 编号：NYS/ET2 NO：装置/单元名称设备名称原有介质作业单位监护人作业内容施

3、工负责人作业人员姓名作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分采样分析数据取样时间可燃气体含量氧气含量有毒气体含量分析人签名 % %主 要 安 全 措 施选项确 认 人 1作业地点所在装置停止运行 2可靠切断作业点进出介质（加盲板 块） 3清扫作业点容器、设施，无可燃可爆有害介质 4作业点通风良好或有人工送风（空气）空气富含氧气 5作业人员劳保用品穿戴齐全有效 6具备监护职能人员专人监护 7有毒有害场所作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。 8内外联系方便有效 9人员进出口和撤离保护措施已落实（出入口通畅）。10 有毒有害空间单人单次作业时间不超过30min 11 是否需要

4、办理执行动火、登高等其他作业票证其他危害识别：车间审批意见安全部门意见公司领导审批意见签名：签名：签名：完工验收年 月 日 时 分签名：签名： 高处作业许可证 编号：NYS/ET3 NO: 作业单元名称施工地点施工单位 监护人 作业内容作业负责人作业人员姓名作 业 时 间 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确 认 人 1作业人员身体条件符合要求。 2作业人员着装符合要求。 3作业人员佩戴安全带。 4作业人员携带有工具袋或防止工具器材掉落装备。 5有毒有害场所作业人员佩戴：A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。 6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 7垂直分层作业中间有隔离措施。

5、8梯子或绳梯符合安全规程规定。 9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。 10高处作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。 1130米以上高处作业配备有通讯、联络工具。 12 其他补充安全措施：.危害识别：施工作业所在单位负责人意见安全部门意见公司领导审批意见签名：签名：签名：完工验收年 月 日 时 分签名：签名： 临时用电作业许可证 编号：NYS/ET4 第 联作业许可证编号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人特种作业（电工）操作证号临时用电时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 序号主 要 安 全 措 施确认 人1安装临时线路人

6、员持有“特种作业（电工）操作证”。2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相和混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米。7现场临时用电配电盘、箱应由防雨措施。8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。9用电设备、线路容量、负荷符合要求。10其他补充安全措施：机电车间意见：安全部门意见公司审批意见： 签名：签名： 签名：完工验收年 月 日 时 分签名：签名：

7、临时用电申请表 编号：NYS/ET5 编号：申请用电单位申请用电时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分申请用电理由及地点：主要用电设备申请用电负荷 KW申请人： 年 月 日机电部门意见： 年 月 日批准用电设备批准用电负荷 KW批准用电时间年 月 日 时 分至 月 日 时 分经办人： 年 月 日公司意见：备注：破土作业许可证 编号：NYS/ET6编号申请作业单位 填写人工 程 名 称监护人施 工 单 位施 工 地 点作 业 内 容电源接入点电 压开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3

8、电信电缆已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线施工。5已进行放坡处理和固壁支撑。6作业现场夜间有充足照明：A.普通灯 B.防爆灯。7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子 B.修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10其他补充安全措施：危害识别：施工单位意见：签名：电力运行部门意见：签名：有关部门意见：签名：工程主管部门意见：签名：施工区域所属单位意见：签名：领导审批意见：签名：完工验收年 月 日 时 分签名：签名：起重、吊装作业许可证 编号：NYS/ET7 编号吊装地点吊装工具名称吊装人员吊装指挥(负责人)作业时间吊装内

9、容起吊部（物）件重量(吨)安全措施：1. 吊装作业人员必须持有特殊工种作业证；2.编制吊装施工方案；3.安全警戒标志设置及监护人员设置；4.吊装作业的夜间照明；5.防护用品佩戴及配置；6. 起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具检查；7. 起重吊装机械的运行部位、安全装置以及吊具、索具进行详细的安全检查；8.其它安全措施车间负责人签名： 现场组织负责人签名：安全部门负责人签名： 公司领导签名： 年 月 日 断路作业许可证 编号：NYS/ET8 申请作业单位 作业负责人工 程 名 称监护人施 工 单 位施 工 地 点施工地点图示：作 业 内 容电源接入点电 压开工时间年 月 日 时

10、分序号主 要 安 全 措 施确认人1路口设置交通挡杆、断路标识；2作业现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂红灯；3作业现场夜间有充足照明：A.普通灯 B.防爆灯。4作业人员必须佩戴防护器具。5作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。6其他补充安全措施：危害识别：施工单位意见：签名：有关部门意见：签名：安全科审批意见：签名：工程主管部门意见：签名：施工区域所属单位意见：签名：完工验收年 月 日 时 分签名：签名： 盲板抽堵安全作业证 编号：NYS/ET9 编号设备管线名称介质温度压力 盲 板 时 间 负 责 人材质规格编号 装 拆 装 拆 作业时间：监护人：盲板位置图： 安全措施确认确认人1.盲板符合性确认；2.截止方向阀门关闭；3.连通管线的系统排放；4.常温常压化处理，煤气、粗苯等介质法兰不可动火割除5.惰性气体置换；6.便携式有毒、可燃气体报警器已配置；7.防护用品已配置；8.消防、急救器材及人员的现场已配置；9.监护人员设置；10.抽堵盲板处标示牌设置；11.其它安全措施 施工所在单位意见：安全部门审核意见：公司