新版医保药品目录解读

1、,2019版国家医保药品目录抗菌药物调整及4+7带量采购政策解读,1,国家医保药品目录调整解读,2,2019年8月20日，国家医疗保障局、人力资源社会保障部正式公布了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险常规准入部分的药品名单。 2019年版医保目录2020年1月1日正式实施。 自1998年基本医疗保险制度建立以来，分别于2000年、2004年、2009年、2017年调整发布了四版药品目录，目前为第五版。 目标：通过调整，从整体上提升医保药品目录的保障能力和水平，提高有限医保资金的使用效益，更好地满足广大参保人的基本用药需求，有效提升广大人民群众的获得感,2019版国家基本医疗保险、工伤保险和生

2、育保险药品目录发布,3,目录调整过程,4,腾笼换鸟,调出药品：共调出150个品种，调入148个，总体数量的变化不大，药品结构发生了较大变化： 被国家药监局取消文号的药品71个 临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品79个品种（含被国家卫健委列入重点监控名单的20种药品） “4+7”招采品种 省里只有增加民族药、医院制剂、中药饮片的权利,为调入更多救命救急的好药腾出空间，也有利于促进行业加快转型升级。提高有限的医保资金的使用效率。 新版药品目录增加了部分疗效确切、价格合理的药品。新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等。 会拿出一定数量的基

3、金，用于谈判药品，让广大群众尽可能多的享受到改革的红利 医保报销范围不断限制，抗生素限制更加严厉,本次调整特点,5,不得进行调整,3、实施要求,饮片等除外,民族药品和中药饮片，仍然允许地方按照国家有关医保政策的要求，经规范的专家评审程序后予以增补 由省药监局批准的治疗性院内制剂也可以增补地方医保按规定只能在特定医疗机构使用,6,严格限制中成药的使用,实施要求,参照国家卫生健康委关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知（国卫办医函2019558号）的要求，应由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，医保基金方可按规定进行支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度，

4、加强对医师开具处方资格的核定管理。 在国家卫健委2019年7月1日关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知中，出现了这个政策要求： 对于中药，中医类别医师应当按照中成药临床应用指导原则医院中药饮片管理规范等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。 其他类别的医师： 经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方 取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的， 或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书的 或者按照传统医学师

5、承和确有专长人员医师资格考核考试办法有关规定跟师学习中医满3年并取得传统医学师承出师证书的 既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。,7,鼓励创新,谈判药品,自2016年以来，进行了3次国家动态医保谈判，成功通过谈判的品种数分别为2016年的3个、2017年的36个和2018年的17个抗癌药 之前谈判目录的替格瑞洛，利妥昔单抗，硼替左米，阿比特龙，来那度胺纳入了此次医保目录中 对于2017年谈判准入的、协议将于2019年底到期且目前尚无仿制药上市的31个药品的续约谈判，将与128个拟谈判药品的准入谈判同步进行 由于自2017版医保目录发布以来，又有更多的新药上市，所以本次将有高达128个

6、品种纳入谈判目录 对于临床价值高，但价格昂贵，或者是对基金影响比较大的专利独家品种，特别是癌症、罕见病等用药，以及部分新批准上市的疗效显著的丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等慢病用药，根据专家评审和投票遴选的结果，初步确定将128个药品纳入拟谈判准入范围，包括109个西药和19个中成药。 最终70个谈判成功，加上原来36个国谈的续谈的27个，共97个,8,限定支付范围（明确要求各地医保部门不得进行调整）,重点包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品，并对部分主要用于门诊治疗的药品限定门诊和个人账户支付。 “备注” 一栏标注了适应症的药品， 是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症

7、状、 实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据， 使用该药品所发生的费用可按规定支付。 适应症限定不是对药品法定说明书的修改， 临床医师应根据病情合理用药。 二线用药的药品， 支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。 谈判药品规定了该药品的限定支付范围、 规格及支付标准 中药饮片部分标注“” 的指单独使用时不予支付， 且全部由这些饮片组成的复方也不予支付 原则上按照通过一致性评价的仿制药价格水平对原研药和通过一致性评价仿制药制定统一的支付标准,9,全身性抗菌药物和 全身性抗真菌药物比较,10,全身用抗菌药物品种对比,-9,+2,11,全身用抗菌药物剂型对比,12,全身用抗菌药物限制适应症

8、对比,收紧,收紧,13,如下不合理含酶抑制配比未出现在本次医保目录： 头孢哌酮他唑巴坦 美洛西林舒巴坦 头孢曲松他唑巴坦 头孢噻肟舒巴坦 安妥沙星,2019版国家医保目录：内酰胺酶抑制剂复合制剂,酶抑制剂复合制剂的合理应用受到国家关注,医保无法报销,14,15,全身用抗菌药物限制适应症对比,收紧,16,全身用抗菌药物限制适应症对比,收紧,17,全身用抗真菌药物对比,无限制条件,无限制条件,放宽,收紧,18,全身用抗真菌药物对比,放宽,19,1、含酶抑制剂类：2017国家医保目录里的阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦已从2019的新目录里调出，哌拉西林/舒巴坦新增报销限制“限有明确药敏证据或重症

9、感染的患者”，哌拉西林/他唑巴坦（特治星及仿品）、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深及仿品）限制由“限重症感染”，放宽至：“限有明确药敏证据或重症感染的患者” 2、碳氢霉烯类：（厄他培南/比阿培南/美罗培南/亚胺培南）限多重耐药的重症感染。帕尼培南倍他米隆剔除目录 3、阳性菌药物：去甲万古霉素、万古霉素、达托霉素、利奈唑胺没有调整，替考拉宁调整为限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗。 4、真菌类药物：两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑针没有调整， 伏立康唑片限伏立康唑注射液剂的序贯治疗，卡泊芬净、米卡芬净限三唑类无效的念珠菌血症，其它治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗。 5、安妥沙星、头孢

10、噻肟舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢曲松他唑巴坦不在医保目录。,抗菌药物医保变化小结,20,部分限制内容医保审核解读,21,几种限制适应症解读,一、限二线用药,凡例： “备注” 一栏标注了二线用药的药品， 支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据 医保审核中的一线、二线药品与临床上一线、二线概念不一样 医保目录同一类别药品中，未备注二线的药品即为一线药品,22,23,二线用药医保报销方面的注意事项,医保计算机审核对于阶梯用药的处理,特点：1.无法通过明确的诊断判断是否符合报销；2.申诉时需提供病历资料,注意医疗文书中对患者院外用药情况的描述（历史用药情况） 注意医疗文书中对使用“二线”药品时的

11、相应描述 提示：针对某种诊断、病种等特定条件的限制用药，医生应在病历描述中体现选择支付的合理性,24,几种限制适应症解读,二、限无法口服、吞咽困难,与诊断有关或症状有关 消化道出血 无法进食、有禁食医嘱 呕吐、腹泻 肿瘤晚期、消化道手术 食管插管 恶性肠梗阻 重症肌无力 厌食症 ,以临床症状、病案记录判断,25,几种限制适应症解读,三、限重症感染、多重耐药、明确药敏试验证据,26,“重症”的定义,头孢哌酮舒巴坦-“限重症感染”到“限有明确药敏试验证据或重症感染的患者”,ICD-10诊断很少有严重程度上的描述,“重度细菌感染”对应的ICD-10,重症感染是指威胁生命的感染。临床主要表现为一个或多

12、个器官功能不全和全身脏器功能的衰竭 重症感染可以包括很多，比如重症肺炎、严重的腹腔感染、尿路感染、皮肤感染以及中枢神经系统的感染、血液系统的感染，这些感染导致全身器官功能的障碍，然后威胁到生命，引起死亡。,27,“重症”的定义,重症感染的诊断标准包括： 1、感染必须有病原微生物的侵入，有感染的征象，比如发热； 2、要合并器官功能的障碍： 如组织灌注不足：血压下降、低血压休克；急性少尿、无尿； 如血氧饱和度：低氧血症，呼吸衰竭，呼吸快，呼吸困难，口唇紫、指甲发绀 如有意识障碍：神志改变，如胡言乱语、叫不醒、昏迷等中枢神经系统的改变； 除临床表现外，一般感染出现以下表现时应高度考虑为重症感染，如类

13、白血病反应、 弥散性血管内凝血（DIC）、黄疸、尿毒症、中毒性心肌炎、中毒性肠麻痹、中毒性脑病等。 对重症感染的诊断标准有它自己的指南，比如脓毒症指南3.0，或有相应的评分，感染相关性的评分（ SOFA评分）。都可以根据评分的多少来判断病人重症感染的严重程度有多少，危险性有多大 重大传染病疫情，尤其是病原体不明的疫情难以控制，病情凶险，治疗困难，也可归为重症感染一类,28,“重症”的定义,严重腹腔感染：是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎，也可出现在原发性腹膜炎与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎 严重尿路感

14、染：尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统中生长繁殖，侵犯尿路黏膜或组织而引起的急、慢性炎症反应。根据感染发生的部位，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。重症尿路感染指症状严重伴有各种症状如发热和侧腹痛，可能会导致肾脏损害、肾衰或高血压的尿路感染。 严重皮肤软组织感染：皮肤软组织感染是指涉及皮肤和皮下软组织的感染。一般临床表现为红、肿、热、痛及局部的功能障碍。重症皮肤软组织感染是指除局部表现外还出现系统症状，如发热、心动过速、血压下降等。严重的皮肤软组织感染甚至危及生命，比如坏死性筋膜炎。,29,多重耐

15、药、明确药敏试验证据,多重耐药：是指一种细菌对三类作用机制不同(比如氨基苷类、大环内脂类、-内酰胺类)或三类以上抗菌药物同时耐药 泛耐药菌：是指细菌对自身敏感的几乎所有类抗菌药物同时呈现耐药。但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素,XDR,PDR,泛耐药：仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物：当时所能得到的药物 & 有潜在抗菌活性的药物,细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的 实验药物代表一类药物，而不是一种药物：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 天然耐药的不用做 任何结果必须结合临床情况进行评价,30,31,32,MRSA,33,VRE,对万古霉素耐药的肠球菌称为VRE,34,抗感染治疗之基本原则（经验治疗与目标治疗相统一）,留取标本进行微生物学检查,开始经验性抗感染治疗,经验性治疗和目标治疗的统一,制定经验性抗感染治疗方案,35,其他类药品限定条件