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医务人员进修申请表进修学科进修期限（自二O 年 月 日至二O 年 月 日止）进修医师姓名进修医师工作单位选送单位工作单位详细通讯地址邮政编码电子邮箱地址（必填）填表日期首都医科大学附属北京妇产医院姓 名性 别年龄籍 贯民 族政治面貌文化程度家庭通讯处身 份 证号电话执业医师资格证书号曾在何种专业学校学习过（学制）现任何种专业熟 悉 程 度职 称现任职务健 康 情 况个人简历（包括学历） 年 月 日在何学校（机关）任何职务家庭主要成员关 系姓 名年 龄政 治面 貌工作单位及职务本 人 拟 进 修何种专业有何要求选 送 单 位领 导 意 见（盖 章）执业医师证号及执业范围接 受 单 位审 批 意 见（盖 章）备 注一、附寄下列材料：（1）医师执业证书，医师资格证书复印件1份，须经贵单位医务处或医院相关部门认证，注明“此复印件真实有效”字样并加盖公章；（2）本人书写的“住院志”复印件1份（无需复印整份病历）；（3）本人健康体检证明原件；（4）若计划进修产科需要母婴保健技术考核合格证书（助产技术）复印件；（5）若进修计划生育科需要母婴保健技术考核合格证书（计划生育技术）复印件；

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