医疗质量与安全和持续改进实施方案

1、XXXX年医疗质量与安全和持续改进活动实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展之本，医院的可持续发展必须要以优质的医疗质量做支撑。通过XXXX年医疗质量持续改进年专项活动的实施，医疗服务制度建设、行为规范、医疗技术能力水平得到了强化和提升，有效提高了医疗质量，保障了医疗安全。为了适应临床业务分工调整，进一步加强全院医疗质量管理和持续改进、保障医疗安全十分紧迫和必要。一、指导思想深入贯彻落实十八大精神及十八届三中全会关于深化医药卫生体制改革精神，坚持以人为本，践行科学发展观，深化医疗服务，保障医疗安全。二、活动主题强基础、提服务、查隐患、保安全。三、实施范围全院各职能部门和临床科室。四

2、、组织机构及时调整医疗质量与安全和持续改进活动领导小组，负责制定实施方案。组 长：XX副组长：XXXXXX成员：XXXXXXXXXXXX办公室设在医务科，XXXX兼任办公室主任，负责日常事务。五、活动内容及步骤（一）、医疗活动安全月（2月8日4月30日）达到目标：提高医疗技术水平，强化医疗安全意识，保障医疗安全。内容：三基三严知识培训、应急预案演练。结合“百日安全生产活动”搞好医疗安全工作。本月培训活动重点是儿科病房及住院部新生儿管理。牵头科室：医务科、院感科、护理部、儿科、住院部时间安排：1、2月8日3月31日组织院级和科级三基三严培训和管理，医疗安全知识培训，医患沟通知识培训，儿科病房布局

3、院感控制指导，新生儿安全管理措施，查找儿科病房管理、儿科门诊管理，住院部新生儿管理中的薄弱环节，调整医疗质量考核、医院感染管理考核、护理质量考核标准和细则。各科室根据情况组织学习和培训。2、4月1日4月10日组织开展应急预案演练。职业暴露（锐器伤）应急预案、儿科危急重症应急处置预案、医疗纠纷应急处置预案，演练前做出具体演练方案，演练结束后写出演练总结。3、4月11日4月20日各科室根据医疗质量、院感控制、护理质量考核标准和翠屏区妇幼保健院患者安全目标实施方案考核细则再次进行仔细梳理，查找薄弱环节和安全隐患，边自查边整改，科室不能自己整改的提出具体意见，医院视具体情况进行整改。4、4月21日4月

4、30日职能部门对医疗质量、护理质量、院感控制、患者安全目标查找出的薄弱环节和安全隐患的整改情况进行考核和评估，撰写本月活动总结。（二）、提升护理质量月（5月1日7月31日）目的：通过对护理护理核心制度的学习和护士职业道德的教育，使护理人员在业务能力、服务行为、思想职业道德等方面都符合客观要求和患者需要，使护理工作能以最短的时间、最好的技术产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。内容：护理核心制度院级培训及科室组织学习、护士执业道德规范的教育学习，利用5.12护士节宣扬南丁格尔精神，组织庆祝5.12相关活动。核心制度落实情况个人及科室自查；核心制度落实院级督查。

5、护士执业道德规范教育学习后每个护士写出心得体会。牵头科室：护理部、医务科时间安排：1、5月1日5月15日利用5.12护士节进行护士执业道德规范的教育学习，宣扬南丁格尔精神，筹备组织庆祝5.12相关活动。结合自身从事的护理工作撰写心得体会。2、5月16日7月7日护理核心制度院级培训及科室组织学习，组织两次学习。3、7月8日7月15日各科室对护理核心制度落实情况进行自查，上交自查报告，对自查出来的问题进行梳理，提出整改措施。4、7月16日7月23日各科室对存在问题进行整改。护理部负责督促落实整改。5、7月24日7月31日护理部对整改效果进行评估和反馈，撰写本月活动总结。（三）、院感控制活动月（8月

6、1日10月30日）目标：加强医院感染的管理和控制，落实各项院感控制措施。内容：医院感染控制宣传；院感管理知识、专业知识培训；开展医院感染综合性监测和目标性监测；科室及个人自查，院级督查。牵头科室：院感科、医务科、护理部、药事科1、8月1日8月31日贯彻执行医院感染管理办法、消毒技术规范、医院感染诊断标准等相关法律法规，进行全院各级各类人员院感知识培训，提高对医院管理工作的认识，各科室组织组织有关医院感染管理知识的学习。2、9月1日9月15日手卫生管理。包括手卫生制度、手卫生质量监管、医护人员操作前后洗手和手消毒依从性、包括抗菌药物使用与标本送检、医院感染的诊断标准等内容。无菌技术操作。对重点科

7、室医务人员在诊疗操作中无菌操作原则执行情况进行督导检查。消毒隔离技术制度落实情况。灭菌物品的管理。各科对医院感染落实情况进行自查，上交自查报告，对存在的问题提出整改措施。职能科室对各科室执行情况和整改情况进行督查考核。3、9月16日9月30日按季度进行综合性监测；半年一次目标性监测（如留置导尿管相关性尿路感染监测，手术部位感染监测）等。对感染原因进行调查分析，并提出整改意见，督促科室积极整改。4、10月1日10月25日加强职业安全管理。包括标准预防内容、常用防护措施、锐器伤的预防、消毒灭菌时的防护、医务人员职业暴露后的处理等进行院级培训和科室培训。5、10月2610月31日对院感控制活动月工作进行梳理、评估问题整改效果、撰写活动总结。（四）、输血安全管理月（11月1日11月30日）目的：落实临床用血相关法律法规和规章制度的培训，增强用血安全性的认识，确保输血安全。牵头科室：输血科、医务科、住院部时间安排：1、11月1日15日贯彻落实献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范的培训学习，检查输血科工作情况以及对各项规章制度执行情况，审核各科室用血情况，输血不良反应上报和管理情况。2、11月16日23日输血科自行排查输血管理工作中存在和需要解决的有关问题，上交排查报告。3、11月24日30日输血科对排查出来的问题进行整改，医务科负责督促落实