高渗高血糖综合征

1、高渗高血糖综合征,hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS,安龙县人民医院 高柔,高渗高血糖综合征 hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS,糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷（10%）。部分病人可伴有酮症，主要见于老年T2DM病人，超过2/3病人原来无糖尿病病史。 相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。 临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗透压增高，进行性意识障碍。,诱因,1.应激：感染（肺部、呼吸道），外伤、手术、脑卒中、

2、心肌梗死、胰腺炎、中暑； 2.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病 3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。 4.药物：激素、利尿剂、甘露醇等药物； 5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液血液及腹膜透析； 机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发或加重HHS的发生与发展。,临床表现特征,常见于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心脏疾病、90%有肾脏疾病； 诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；,前驱期表现,前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前 糖尿病症状： 口渴、多尿、倦怠、乏力； 神经系统： 反应迟钝、表情淡漠 易忽略、早期诊治效果好。,典型期表现,脱水及神经系统症状

3、 脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。 神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷 取决于血浆渗透压： 320mmol/L：淡漠、嗜睡； 350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征（+）。 易误诊为脑卒中。,实验室检查,血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，白细胞升高； 尿液检查：尿糖强阳性； 尿酮体阴性或弱阳性,血糖及肾功能,血糖：33.3mmol/L，通常：33.3-66.8mmol/L， BUN、Cr：严重脱水、肾前性 BUN 21-36mmol/L； Cr 124-663mmol/L； 治疗后可显著下降,渗透压及酸碱平衡,血浆渗透压：320

4、mOsm/L 计算公式：有效血浆渗透压2（Na+K+）+血糖 酸碱平衡：一般无明显酸中毒或轻-中度代谢性酸中毒，PH常7.3；HCO3常18mmol/L,电解质改变,电解质：Na+正常或升高。,诊断及注意事项,病死率高，早诊断预后好； 中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况 1.进行性意识障碍伴脱水表现 2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射 3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿 4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变 5.昏迷休克、休克未经纠正而尿量多。 提高HHS诊断警惕,诊断依据,1.中老年，血糖33.3-66.8mmol/L 2.渗透压320mOsm/L； 3.PH7.3

5、，HCO318mmol/L； 4.尿糖强阳性、酮体阴性或弱阳性； HHS均存在高渗状态，如渗透压320mOsm/L，则考虑其他并发症。,DKA与HHS鉴别诊断,治疗原则,病理生理：高血糖、高渗透压 、脱水、电解质丢失，血容量不足，患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。 原则：1.补液； 2.胰岛素治疗； 3.纠正电解质紊乱； 4.防治并发症,补液治疗,迅速补液恢复血容量、纠正高渗和脱水。 脱水量DKA，失水量：约体重10%15%； 24小时补液量可达6000-10000ml,补液方法（2012版中国高血糖危象诊断与治疗指南）,（1）第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-

6、20ml/kg/h（一般成人1-1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。 （2）如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250-500ml/h的速度补充0.45NaCl，同时输入0.9NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9NaCl。 （3）要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压），出入量、实验室指标及临床表现。 （4）对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多。 （5）当HHS患者的血糖16.7 mmol/L时，须补5葡萄糖并继续胰岛

7、素治疗，直到血糖得到控制。,高血糖危象时建议补液速度,胰岛素治疗,（1）连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h。若第1h内血糖下降不到10，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。 （2）当HHS患者血糖达到16.7 mmol/L，可以减少胰岛素输入量至0.02-0.05U/kg/h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在13.9-16.7 mmol/L之间。 （3）HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。已确诊糖尿病的患者可给予HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方

8、案。 HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常。,HHS胰岛素治疗,静脉输注（HHS）,0.1u/kg/h胰岛素持续静脉滴注,若血糖第一小时未下降10%，则给予0.14u/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注,血糖达到16.7mmol/L时， 静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h， 保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,补钾治疗,（1）为防止发生低钾血症，在血钾5.2 mmol/L时，并有足够尿量（40ml/h）的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加KCl 1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。 （2）发现血钾3.3 mmd/L，应优先进行补钾治疗。,防治并发症,低血糖：因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。 低血钾：为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2 mmol/L之后，确实有足够尿量（40ml/h）的前提下，应开始补钾。 脑水肿：以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分（渗透压的下降速度不得大于3 mmol/L/h），当HHS患者血糖达到1