骨髓活检、免疫组化的具体运用及病例分享

1、骨髓活组织检查、免疫组化的具体运用及病例分享,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院血液科 王蓉,骨髓活检的适应症,1.全血细胞减少 2.不明原因的肝脾肿大 3.不明原因的发热 4.骨髓干抽或稀释 5.低增生性MDS或AL 6.淋巴瘤侵犯骨髓 7.再生障碍性贫血 8.骨髓转移性肿瘤,病例一,男，23岁，因“发热伴头痛1月余，右侧肢体疼痛20天”入院。 每日仍有发热，体温波动于约37-39，无明显畏寒、寒战，无盗汗纳差、腹胀，伴大便次数较前减少，肛门未停止排气，活动上肢时偶有胸骨旁局限性疼痛，无明显腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，睡眠一般，近2月体重减轻15

2、斤。,实验室检查,血常规提示：WBC1.12 109/L ，LY92%，HB 88g/L，PLT112 109/L。 生化：白蛋白37.1g/L，乳酸脱氢酶416U/L，-谷氨酰转肽酶62.9U/L。 ECT：全身多处骨代谢异常增高。,骨髓涂片检查,提示三系增生明显活跃，血小板散在少见。,骨髓活检,结果提示：骨髓腔中见大量肿瘤细胞。,免疫组化结果,CD3（-），CD20（-），CD38（-），CD138（+），MUM1（-），Ki-67（+），（+），（+），EMA（+），CKpan（+），Des（-），Myo D1（-），CD30（-），CD56（-），Syn（-），CgA（-），AFP（-

3、），PLAP（-），CD117（-），P63（-），CD99（-），S100（-），CK7（-），CK20（-），TTF-1（-），结合HE切片，本例为骨髓转移性恶性肿瘤，倾向转移性癌。,骨髓涂片再次复片,阅片可见一处成堆出血的异常细胞，骨髓转移性肿瘤。,成堆出现的有核红细胞,结果,诊断骨髓转移性肿瘤,病例二,女，60岁，因“全身肌肉关节疼痛8月余”入院（风湿科）。 患者8月余前无明显诱因下出现全身多部位疼痛，包括肢带肌及多关节疼痛，肩背及腰臀部疼痛明显，关节以双髋、双膝、双肩受累明显，伴头痛、双眼复视、耳鸣，伴面部麻木。 全身无皮疹，皮肤湿润；两侧颈部分别可触及肿大淋巴结一枚，约蚕豆大小，无

4、触痛，质地韧，活动度可。,实验室检查,血常规：白细胞17.44 109/L，中性粒细胞 82.10%，红细胞计数1.95 109/L ，血红蛋白57g/L，血小板计数65109/L 。 生化示：谷丙转氨酶41.7U/L 谷草转氨酶59.4U/L 乳酸脱氢酶1000U/L， -谷氨酰转肽酶154U/L， 碱性磷酸酶495.8U/L ，总胆红素 22.3 umol/L ，间接胆红素 15.9 umol/L ，白蛋白34.2g/L。,骨髓涂片,提示三系增生减低，阅片可见原幼细胞。,骨髓活检,提示骨髓中原幼细胞明显增多，灶性增生。,免疫组化结果,CD3：散在小簇+，CD5：散在小簇+，CD20：+，P

5、AX5：+，CD34：散在+，MPO：粒细胞+，TdT：-，BCL-6：-，CD10：- 结合HE切片，本例提示为B细胞淋巴瘤侵犯骨髓,三月后复查骨髓涂片,提示急性淋巴细胞白血病,流式细胞结果,1.R1门原始细胞占68.0%,R2淋巴细胞占18.3%; R1门表达： HLA-DR:97.2% CD13:20% CD11b:阴性 CD34:6.1% CD117:阴性 CD19:96.1% CD64:阴性 CD33:52.2% CD14:阴性 CD15:65.1% CD56:阴性 CD38:98.7% CD22:43.4% CD20:64.9% CD10:66.9% CD3:阴性 CD7:阴性 C

6、D5:阴性 CD8:阴性 CD4:阴性 CD2:阴性 TDT:33.7% cMPO:阴性 cCD3:阴性 cCD79a:88.5% 结论：CD13+CD33+CD15+B-ALL,建议进一步检测t(9;22).,染色体结果,46,XX20,分子生物学结果,IGH、IGK重排检测阳性 标本TCR、TCR重排检测阴性,结果,诊断B-ALL,病例三,男，70岁，因“腹痛半月余，加重伴皮肤巩膜黄染8天”入院。（消化科） 3月前，患者无明显诱因出现腹部隐痛，伴腹胀、厌食，偶有恶心，无呕吐，无发热，未予重视。 1周后，患者饮酒1斤后，腹痛、腹胀、厌食等症状加重。 患者诉血便，共4次，每次量约50ml，色鲜

7、红，不成形，诉便后腹痛轻微缓解，无呕吐、恶心、发热，发现皮肤、巩膜逐渐增黄。,实验室检查,血常规：N 0.77 109/L ，PLT 50 109/L。 生化：ALT 321U/L，AST 334U/L，LDH 601U/L，ALB 23.60g/L，TBIL 82.70umol/L，DBIL 72.10umol/L。 腹部增强CT：胆囊泥沙样结石，胆囊炎。前列腺肿大。脾大。,全腹部增强CT,肝脏膈顶部不规则片状低密度影，考虑偏良性病变可能。炎性病变？脂肪肝；胆囊增大，结合MR，考虑胆囊炎。脾大；脾脏内侧缘团块样稍低密度影及脾门处低密度影，性质待定。腹腔干周围脂肪密度稍高，局限性腹脂炎可能。盆

8、腔少许积液。,CT引导下脾穿刺术,病理检查结果：（脾穿刺）极少量穿刺组织，见出血，极少量纤维结缔组织，和极少量肝组织。,肝脏穿刺,病理示：（肝穿刺）条索样肝组织，可见3个汇管区，肝小叶结构存在，肝细胞轻度水肿变性，部分肝细胞脂肪变性，部分肝细胞内胆汁淤积，汇管区少量炎细胞浸润。,PET-CT,腹部显影清晰，肝脏密度较低，CT值约37HU，肝脏顶部见一大小约3.3cm 2.8cm稍低密度影，CT值约30HU，放射性摄取增高，SUV最大值12.6；脾脏体积稍大，其内见2处放射性摄取增高灶，较大约5.3cm 4.4cm，密度稍低，CT值约35HU，SUV最大值12.2；右侧心包脂肪垫见一大小约1.3

9、cm*0.7cm稍大淋巴结影，放射性摄取增高，SUV最大值5.8。,第一次骨髓涂片（3.06）,提示三系增生减低，骨髓稀释可能。,第二次骨髓涂片（3.24）,三系增生减低，异常细胞占2%，可见吞噬组织细胞。,第三次骨髓涂片（3.30）,骨髓提示大量吞噬组织细胞，三系增生活跃，形态大致正常。,骨髓活检（3.24）,提示异常细胞散在及小簇浸润，胞体偏大，形态不规则，胞浆量丰富，核不规则，核染色质较粗，部分可见核仁。阅片可见吞噬组织细胞。,免疫组化,CD3：散在+，CD5：散在+，CD20：散在+，PAX5：散在+，CD2：+，CD56：+，TIA1：+。 结合HE切片，本例提示为NK细胞淋巴瘤侵犯

10、骨髓可能性大。,第二次骨髓活检（3.30）,提示三系增生活跃，易见吞噬组织细胞，未见异形细胞。,流式细胞，染色体及分子生物学均未见异常 EB病毒DNA定量：1.36 104/ml。 结论：考虑侵袭性NK淋巴瘤？,病例四,女，52岁，上腹部疼痛7天，伴鼻出血1次 患者因恶心呕吐，为胃内容物，次数频繁，排便排气，2天前出现鼻出血1次，鲜红色，量约20ml。 体格检查：神志清，精神萎，发育正常，营养中等，查体合作，中度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，双侧颈部可触及肿大淋巴结，约11cm，质中，有触痛，余浅表淋巴结未及肿大。右侧季肋部疼痛。肝脾未及。,实验室检查 血常规示：WBC2.751

11、09/L ；RBC2.041012/L ；HB63g/L ；血小板计数 35109/L。 生化检查：肌酐336.7umol/L，尿酸1122umol/L，乳酸脱氢酶597U/L，总蛋白56.90g/L，白蛋白34.10g/L；血清免疫固定电泳：轻链L型；24h尿轻链总量：L轻链 7.144g 腹部B超：脂肪肝，右肾结石，左肾囊肿，胆胰脾输尿管未见明显异常； 胸腹部CT：双侧胸膜多发淋巴结影，伴两侧胸腔积液，双侧肾上腺多发结节影，考虑转移瘤可能，支气管炎，两下肺慢性炎症，双侧肾盂结石； 免疫球蛋白：免疫球蛋白M 0.17g/L,免疫球蛋A 0.25g/L,免疫球蛋白G5.13g/L；铁蛋白796

12、.50ng/mL；,骨髓涂片,骨髓增生活跃,阅片可见 异常细胞,1010,10010,10010,10010,10010,异常细胞：该细胞胞体偏大，胞浆量丰富，呈蓝色，有泡沫感；胞核大，大多不规则，异型性明显，可见多核。,初步考虑那些疾病？,1.淋巴瘤骨髓浸润？ 2.骨髓转移性肿瘤？ 3.急性白血病？ 4.多发性骨髓瘤？ 5.其他疾病？,骨髓病理,提示，结节样增生的幼稚细胞，细胞胞体偏大，胞浆量丰富；胞核大，大多不规则，异型性明显，约占有核细胞80%。,免疫组化结果,组化：CD38：+，CD138：+，CD56：-，：-，：+，MUM1：+，CD34：血管内皮+。 结合HE切片，本例考虑为多发

13、性骨髓瘤。,流式细胞,异常浆细胞占33%（CD138+CD38+CD19-CD56-）,染色体核型分析,79,XX,-1,-1,-3,-4,-4,-5,+8,-9,-10,-13,-16,-16,-16,-16,+18,-21,-22,+mar1,+mar2cp3/46,XX7,分子生物学检查,该检测标本IGK重排检测阳性,多发性骨髓瘤型DS分期III期B组ISS分期期,结果,70例MM患者不同检测方法肿瘤负荷的比较,MM患者骨髓瘤细胞呈局灶性分布、骨髓粘滞度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量较多导致标本稀释所致，因此判定肿瘤负荷以骨髓活检最为准确。初诊MM，联合骨髓活检病理、骨髓穿刺及涂片流式细胞仪检

14、测检测是目前MM骨髓诊断的“金标准”。,免疫组化,是免疫学与组织化学相结合的一个分支。 以特异性抗体（一抗）与组织中相应抗原反应后，加入酶标记的第二抗体，二抗与抗原-抗体复合物的一抗结合，形成抗原-抗体-酶复合物，用所标记酶的底物与酶反应生成有色产物，产物生成部位即为抗原存在部位。,免疫组化的优点,对异常细胞进行定位及定性 对疾病急性诊断及鉴别诊断 回顾性诊断及分析,免疫组化的应用,淋巴瘤的诊断，分型及鉴别诊断 髓系肿瘤由于细胞分化阶段不如淋系明显，所以髓系肿瘤主要依靠骨髓象及遗传学，仅作辅助诊断。,结果的判定,总结,临床,明确诊断,淋巴增强因子-1（LEF1）,LEF1是LEF1/TCF 转

15、录因子家族的成员之一,LEF1是经典的Wnt 信号通 路下游的关键核内转录因子,LEF1调节一系列与 细胞周期和增殖相关的基因,LEF1,LEF1在结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌等多种实体肿瘤均呈高表达,LEF1在机体造血细胞，尤其是前B细胞和T淋巴细胞的正常分化过程中发挥着重要的调控作用,LEF1在多种血液恶性肿瘤中表达增高，在不同种类的恶性肿瘤中有着不完全相同的甚至完全相反的作用。,骨髓免疫组化,LEF1蛋白在CLL、FL标本中存在表达，阳性率分别为87.2%、10.0%，在所有WM、MCL SMZL、B-CLPD-U中不表达。 在CLL组和非CLL组（包括所有WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等）比较存在显著差异（P=0.000）。 LEF1蛋白的表达水平在WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等表达较低，组间比较无统计学差异（P=0.481）。,结果分析,在78例CLL中共发现10例LEF1阴性患者 慢淋免疫表型积分均4分 经过FISH检测t(11;14)排除MCL 10例LEF1阴性患者均为具有不典型免疫表型,进一步分析免疫组化结果,LEF1阴性CLL,典型CLL（LEF1阳性）,CD5表达,CD20表达,CD5中