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文档简介
1、骨髓活组织检查、免疫组化的具体运用及病例分享,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院血液科 王蓉,骨髓活检的适应症,1.全血细胞减少 2.不明原因的肝脾肿大 3.不明原因的发热 4.骨髓干抽或稀释 5.低增生性MDS或AL 6.淋巴瘤侵犯骨髓 7.再生障碍性贫血 8.骨髓转移性肿瘤,病例一,男,23岁,因“发热伴头痛1月余,右侧肢体疼痛20天”入院。 每日仍有发热,体温波动于约37-39,无明显畏寒、寒战,无盗汗纳差、腹胀,伴大便次数较前减少,肛门未停止排气,活动上肢时偶有胸骨旁局限性疼痛,无明显腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无皮疹,无尿频、尿急、尿痛,睡眠一般,近2月体重减轻15
2、斤。,实验室检查,血常规提示:WBC1.12 109/L ,LY92%,HB 88g/L,PLT112 109/L。 生化:白蛋白37.1g/L,乳酸脱氢酶416U/L,-谷氨酰转肽酶62.9U/L。 ECT:全身多处骨代谢异常增高。,骨髓涂片检查,提示三系增生明显活跃,血小板散在少见。,骨髓活检,结果提示:骨髓腔中见大量肿瘤细胞。,免疫组化结果,CD3(-),CD20(-),CD38(-),CD138(+),MUM1(-),Ki-67(+),(+),(+),EMA(+),CKpan(+),Des(-),Myo D1(-),CD30(-),CD56(-),Syn(-),CgA(-),AFP(-
3、),PLAP(-),CD117(-),P63(-),CD99(-),S100(-),CK7(-),CK20(-),TTF-1(-),结合HE切片,本例为骨髓转移性恶性肿瘤,倾向转移性癌。,骨髓涂片再次复片,阅片可见一处成堆出血的异常细胞,骨髓转移性肿瘤。,成堆出现的有核红细胞,结果,诊断骨髓转移性肿瘤,病例二,女,60岁,因“全身肌肉关节疼痛8月余”入院(风湿科)。 患者8月余前无明显诱因下出现全身多部位疼痛,包括肢带肌及多关节疼痛,肩背及腰臀部疼痛明显,关节以双髋、双膝、双肩受累明显,伴头痛、双眼复视、耳鸣,伴面部麻木。 全身无皮疹,皮肤湿润;两侧颈部分别可触及肿大淋巴结一枚,约蚕豆大小,无
4、触痛,质地韧,活动度可。,实验室检查,血常规:白细胞17.44 109/L,中性粒细胞 82.10%,红细胞计数1.95 109/L ,血红蛋白57g/L,血小板计数65109/L 。 生化示:谷丙转氨酶41.7U/L 谷草转氨酶59.4U/L 乳酸脱氢酶1000U/L, -谷氨酰转肽酶154U/L, 碱性磷酸酶495.8U/L ,总胆红素 22.3 umol/L ,间接胆红素 15.9 umol/L ,白蛋白34.2g/L。,骨髓涂片,提示三系增生减低,阅片可见原幼细胞。,骨髓活检,提示骨髓中原幼细胞明显增多,灶性增生。,免疫组化结果,CD3:散在小簇+,CD5:散在小簇+,CD20:+,P
5、AX5:+,CD34:散在+,MPO:粒细胞+,TdT:-,BCL-6:-,CD10:- 结合HE切片,本例提示为B细胞淋巴瘤侵犯骨髓,三月后复查骨髓涂片,提示急性淋巴细胞白血病,流式细胞结果,1.R1门原始细胞占68.0%,R2淋巴细胞占18.3%; R1门表达: HLA-DR:97.2% CD13:20% CD11b:阴性 CD34:6.1% CD117:阴性 CD19:96.1% CD64:阴性 CD33:52.2% CD14:阴性 CD15:65.1% CD56:阴性 CD38:98.7% CD22:43.4% CD20:64.9% CD10:66.9% CD3:阴性 CD7:阴性 C
6、D5:阴性 CD8:阴性 CD4:阴性 CD2:阴性 TDT:33.7% cMPO:阴性 cCD3:阴性 cCD79a:88.5% 结论:CD13+CD33+CD15+B-ALL,建议进一步检测t(9;22).,染色体结果,46,XX20,分子生物学结果,IGH、IGK重排检测阳性 标本TCR、TCR重排检测阴性,结果,诊断B-ALL,病例三,男,70岁,因“腹痛半月余,加重伴皮肤巩膜黄染8天”入院。(消化科) 3月前,患者无明显诱因出现腹部隐痛,伴腹胀、厌食,偶有恶心,无呕吐,无发热,未予重视。 1周后,患者饮酒1斤后,腹痛、腹胀、厌食等症状加重。 患者诉血便,共4次,每次量约50ml,色鲜
7、红,不成形,诉便后腹痛轻微缓解,无呕吐、恶心、发热,发现皮肤、巩膜逐渐增黄。,实验室检查,血常规:N 0.77 109/L ,PLT 50 109/L。 生化:ALT 321U/L,AST 334U/L,LDH 601U/L,ALB 23.60g/L,TBIL 82.70umol/L,DBIL 72.10umol/L。 腹部增强CT:胆囊泥沙样结石,胆囊炎。前列腺肿大。脾大。,全腹部增强CT,肝脏膈顶部不规则片状低密度影,考虑偏良性病变可能。炎性病变?脂肪肝;胆囊增大,结合MR,考虑胆囊炎。脾大;脾脏内侧缘团块样稍低密度影及脾门处低密度影,性质待定。腹腔干周围脂肪密度稍高,局限性腹脂炎可能。盆
8、腔少许积液。,CT引导下脾穿刺术,病理检查结果:(脾穿刺)极少量穿刺组织,见出血,极少量纤维结缔组织,和极少量肝组织。,肝脏穿刺,病理示:(肝穿刺)条索样肝组织,可见3个汇管区,肝小叶结构存在,肝细胞轻度水肿变性,部分肝细胞脂肪变性,部分肝细胞内胆汁淤积,汇管区少量炎细胞浸润。,PET-CT,腹部显影清晰,肝脏密度较低,CT值约37HU,肝脏顶部见一大小约3.3cm 2.8cm稍低密度影,CT值约30HU,放射性摄取增高,SUV最大值12.6;脾脏体积稍大,其内见2处放射性摄取增高灶,较大约5.3cm 4.4cm,密度稍低,CT值约35HU,SUV最大值12.2;右侧心包脂肪垫见一大小约1.3
9、cm*0.7cm稍大淋巴结影,放射性摄取增高,SUV最大值5.8。,第一次骨髓涂片(3.06),提示三系增生减低,骨髓稀释可能。,第二次骨髓涂片(3.24),三系增生减低,异常细胞占2%,可见吞噬组织细胞。,第三次骨髓涂片(3.30),骨髓提示大量吞噬组织细胞,三系增生活跃,形态大致正常。,骨髓活检(3.24),提示异常细胞散在及小簇浸润,胞体偏大,形态不规则,胞浆量丰富,核不规则,核染色质较粗,部分可见核仁。阅片可见吞噬组织细胞。,免疫组化,CD3:散在+,CD5:散在+,CD20:散在+,PAX5:散在+,CD2:+,CD56:+,TIA1:+。 结合HE切片,本例提示为NK细胞淋巴瘤侵犯
10、骨髓可能性大。,第二次骨髓活检(3.30),提示三系增生活跃,易见吞噬组织细胞,未见异形细胞。,流式细胞,染色体及分子生物学均未见异常 EB病毒DNA定量:1.36 104/ml。 结论:考虑侵袭性NK淋巴瘤?,病例四,女,52岁,上腹部疼痛7天,伴鼻出血1次 患者因恶心呕吐,为胃内容物,次数频繁,排便排气,2天前出现鼻出血1次,鲜红色,量约20ml。 体格检查:神志清,精神萎,发育正常,营养中等,查体合作,中度贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,双侧颈部可触及肿大淋巴结,约11cm,质中,有触痛,余浅表淋巴结未及肿大。右侧季肋部疼痛。肝脾未及。,实验室检查 血常规示:WBC2.751
11、09/L ;RBC2.041012/L ;HB63g/L ;血小板计数 35109/L。 生化检查:肌酐336.7umol/L,尿酸1122umol/L,乳酸脱氢酶597U/L,总蛋白56.90g/L,白蛋白34.10g/L;血清免疫固定电泳:轻链L型;24h尿轻链总量:L轻链 7.144g 腹部B超:脂肪肝,右肾结石,左肾囊肿,胆胰脾输尿管未见明显异常; 胸腹部CT:双侧胸膜多发淋巴结影,伴两侧胸腔积液,双侧肾上腺多发结节影,考虑转移瘤可能,支气管炎,两下肺慢性炎症,双侧肾盂结石; 免疫球蛋白:免疫球蛋白M 0.17g/L,免疫球蛋A 0.25g/L,免疫球蛋白G5.13g/L;铁蛋白796
12、.50ng/mL;,骨髓涂片,骨髓增生活跃,阅片可见 异常细胞,1010,10010,10010,10010,10010,异常细胞:该细胞胞体偏大,胞浆量丰富,呈蓝色,有泡沫感;胞核大,大多不规则,异型性明显,可见多核。,初步考虑那些疾病?,1.淋巴瘤骨髓浸润? 2.骨髓转移性肿瘤? 3.急性白血病? 4.多发性骨髓瘤? 5.其他疾病?,骨髓病理,提示,结节样增生的幼稚细胞,细胞胞体偏大,胞浆量丰富;胞核大,大多不规则,异型性明显,约占有核细胞80%。,免疫组化结果,组化:CD38:+,CD138:+,CD56:-,:-,:+,MUM1:+,CD34:血管内皮+。 结合HE切片,本例考虑为多发
13、性骨髓瘤。,流式细胞,异常浆细胞占33%(CD138+CD38+CD19-CD56-),染色体核型分析,79,XX,-1,-1,-3,-4,-4,-5,+8,-9,-10,-13,-16,-16,-16,-16,+18,-21,-22,+mar1,+mar2cp3/46,XX7,分子生物学检查,该检测标本IGK重排检测阳性,多发性骨髓瘤型DS分期III期B组ISS分期期,结果,70例MM患者不同检测方法肿瘤负荷的比较,MM患者骨髓瘤细胞呈局灶性分布、骨髓粘滞度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量较多导致标本稀释所致,因此判定肿瘤负荷以骨髓活检最为准确。初诊MM,联合骨髓活检病理、骨髓穿刺及涂片流式细胞仪检
14、测检测是目前MM骨髓诊断的“金标准”。,免疫组化,是免疫学与组织化学相结合的一个分支。 以特异性抗体(一抗)与组织中相应抗原反应后,加入酶标记的第二抗体,二抗与抗原-抗体复合物的一抗结合,形成抗原-抗体-酶复合物,用所标记酶的底物与酶反应生成有色产物,产物生成部位即为抗原存在部位。,免疫组化的优点,对异常细胞进行定位及定性 对疾病急性诊断及鉴别诊断 回顾性诊断及分析,免疫组化的应用,淋巴瘤的诊断,分型及鉴别诊断 髓系肿瘤由于细胞分化阶段不如淋系明显,所以髓系肿瘤主要依靠骨髓象及遗传学,仅作辅助诊断。,结果的判定,总结,临床,明确诊断,淋巴增强因子-1(LEF1),LEF1是LEF1/TCF 转
15、录因子家族的成员之一,LEF1是经典的Wnt 信号通 路下游的关键核内转录因子,LEF1调节一系列与 细胞周期和增殖相关的基因,LEF1,LEF1在结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌等多种实体肿瘤均呈高表达,LEF1在机体造血细胞,尤其是前B细胞和T淋巴细胞的正常分化过程中发挥着重要的调控作用,LEF1在多种血液恶性肿瘤中表达增高,在不同种类的恶性肿瘤中有着不完全相同的甚至完全相反的作用。,骨髓免疫组化,LEF1蛋白在CLL、FL标本中存在表达,阳性率分别为87.2%、10.0%,在所有WM、MCL SMZL、B-CLPD-U中不表达。 在CLL组和非CLL组(包括所有WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等)比较存在显著差异(P=0.000)。 LEF1蛋白的表达水平在WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等表达较低,组间比较无统计学差异(P=0.481)。,结果分析,在78例CLL中共发现10例LEF1阴性患者 慢淋免疫表型积分均4分 经过FISH检测t(11;14)排除MCL 10例LEF1阴性患者均为具有不典型免疫表型,进一步分析免疫组化结果,LEF1阴性CLL,典型CLL(LEF1阳性),CD5表达,CD20表达,CD5中
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