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文档简介
1、合同编号:_麻醉合同样本标准版甲 方:_乙 方:_签订时间:_签订地点:_温馨提示:本合同示范文本只是提供给当事人在签订合同时的一种参考,当事人须根据具体实际情况正确选择适用的条款并作相应的调整,切勿套用,订立重大合同或者内容复杂的合同最好咨询相关的法律专业人士,感谢您的阅读下载!第 1 页 共 3 页病历号码:麻醉合同样本标准版病人_,性别_,_年_月_日生,因患_需实施 _手术,经贵院_医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉:一、施行麻醉及麻醉监视的方式._二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉)._贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意
2、,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理.此致_医院(诊所)立同意书人:_签章:_身份证号码:_地址:_电话:_与病人的关系:_年_月_日附注一、立同意书人,由病人亲自签署.病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署.二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系.三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之.四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书.麻醉麻醉说明书一、由于您的病情,手术是必要的治疗.正因为手术,您必须同时接受麻醉,除辅助手术顺利施行外,可以使您免除手术时的痛苦和恐惧,并维护您生理功能的稳定,但对于部分接受麻醉的病人而言,或全身麻醉,或区域麻醉,均有可能发生以下副作用及并发症:1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言,在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞.2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言,在手术中或麻醉后较易发生脑中风.3.紧急手术,或隐瞒进食,或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人,在执行麻醉时有可能导致呕吐,因而造成吸人性肺炎.4.对于特异体质的病人,麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病,现代医学尚无适当之事前试验).5.由于药物特异过敏或因输血而导
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