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文档简介

1、临床科室“三甲”资料的具体要求一、重点归档病历1.告病重、病危、疑难、死亡病例 2.发生了赔付的医疗纠纷病例3.属新技术、新业务 4.致残手术 5存在非计划再次手术（二进宫） 6住院时间超过一月7.实施了人工材料植入、置换手术 8.住院过程中有输血治疗（以上8方面的病历时限自2011年1月起）9.属临床路径、单病种质控范畴的 10.属于“三甲”技术水平考核项目（以上2方面的病历时限自2011年10月起）二、各种记录本1.疑难、危重患者讨论记录本（自2011年1月起准备）记录本的内容与病历一致、相符；少数科室每月不足2例疑难危重患者，用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；格式要求按照封2的

2、不变，内容要体现出学术水平；2.死亡病例讨论记录本（自2011年1月起准备）记录本的内容与病历一致、相符；格式要求照封2的不变，内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、死亡原因、经验教训）；出现同种疾病采用同种治疗/手术、操作方法的多名（2例以上）患者死亡还要求医务科进行综合讨论；3.医生交接班记录本（自2012年1月起准备）新入院、未告病重、病危、生命体征正常的患者，交班内容确实无特殊交班的可写为“加强沟通”；格式要求照封2的不变，交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；做了手术/操作的一定要交代是否顺利，出现意外的则具体交代；4.学习记录

3、本（自2012年1月起准备）每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；院内组织的各种学习可代替科内业务学习；记录本人手两册，一本为学习记录本（包括业务学习、知识培训、医德医风、法律法规等学习），其他需要记录的东西（如：各种行政会议记录等）的均置于工作记录本内。两种记录本由物资采购中心统一制定，下周5开始领用；5.医疗投诉登记本（自2012年1月起准备）要实事求是的记录，凡是发生的均要记录，不要流于形式；由总住院医师（科室无总住院医师的由质控员）记录；6.患者回访登记本（自2012年1月起准备）重点是回访时间具体、回访内容到位。7.传染病登记本（自2012年1月起准备）重点是患者的地址、联系电话、转归的记录；8.医疗质量及安全管理记录本（自2012年1月起准备）由总住院医师（科室无总住院医师的由质控员）记录；一定要由科主任牵头做实，不能流于形式；9.新技术新业务资料（自2011年1月起准备）按医务科已有的程序完成10.科委会记录本自2012年5月开始11.危急值登记本（自2011年10月起准备）由医务科设计出新的样本后领用新记录本；危急值记录要及时、准

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