肿瘤科病人化疗药历

1、药历首页建立日期：XXXX年X月XX 日 建立人： XXX姓名xxx性别x出生日期xx年x月x日住院号xxxxxx住院时间 xxxx 年 xx 月 xx 日出院时间 xxxx 年 xx 月 xx 日籍贯 xxx民族 xx工作单位 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx手机号xxxxxxxxxx联系地址 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 身高(cm)xxx体重(kg)xx体重指数xxxx血型x血压mmHgxxx体表面积xx不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史主诉：结肠癌术后5月半化疗现病史：入院前约5月半，患者于外院（xxxxxxxxxx医院）就诊，行结肠镜及病理等提示：

2、1、结直肠多发息肉；2、乙状结肠癌。诊断为“乙状结肠腺癌”，建议行手术治疗。遂来我院，完善相关检查及手术前准备后，于xxxx-xx-xxx在手术室全身麻醉下行了结肠癌根治术，术后加强抗感染、抗肿瘤、保护胃肠道粘膜、对症、营养支持等治疗。切口愈合可，切口愈合后行化疗一次。病理检查结果回示：“乙状结肠”高分化腺癌浸及粘膜下层，两切缘未见癌累及，“近端及远端结肠”组织未见癌累及，“肠系膜”淋巴结4枚未见癌转移（0/4）。今为行第6次化疗，故门诊以“结肠癌术后化疗”收住我科。 患者自病来一般情况尚可，饮食欠佳，大小便尚可，近来体重无明显减轻。 既往病史：平素健康情况尚可，预防接种史不详。否认“肝炎、结

3、核”等急慢性传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等，无药物、食物过敏史，否认外伤、手术病史，患“内痔”10余年，余各系统回顾无重大病史 。 既往用药史：药物用法日期疗效评价第一次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性2.1患者能耐受，治疗有效亚叶酸钙0.2g+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性2.1氟尿嘧啶注射液 0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴 qd2.1-2.3第二次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性2.25患者能耐受，治疗有效氟尿嘧啶注射液 0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴 qd2.25-2.2

4、7第三次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性3.26患者能耐受，治疗有效氟尿嘧啶注射液 0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴 qd3.26-3.27第四次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性4.27患者能耐受，治疗有效氟尿嘧啶注射液 0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴 qd4.27-4.28第五次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性5.25患者能耐受，治疗有效氟尿嘧啶注射液 0.25g+5%葡萄糖注射液250ml静滴 qd5.25-5.27家族史：出生于当地，长期于本地居

5、住，近期无疫区、疫源居住及接触史，不嗜烟酒，余无特殊不良嗜好。已婚已育，爱人及女儿均健康。否认家族中急慢性传染疾病及遗传疾病史。父母已去世多年，死因不详。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗； 2、结直肠多发息肉； 3、偶发室性早搏； 4、双肾囊肿； 5、内痔；6、肝功能轻度异常。出院诊断： 1、乙状结肠腺癌术后化疗； 2、结直肠多发息肉； 3、偶发室性早搏； 4、双肾囊肿； 5、内痔；6、肝功能轻度异常。初始治疗方案分析：药效药物用法日期化疗盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性6.22化疗氟尿嘧啶注射液 0.

6、5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴 qd6.22-6.24防止恶心呕吐地塞米松磷酸钠注射液 20mg静注 qd6.22-6.24防止恶心呕吐盐酸帕洛诺司琼注射液0.25mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴 qd6.22-6.24补液葡萄糖氯化钠注射液 500ml+维生素B12注射液1mg+维生素B6注射液100mg+维生素C注射液3g静滴 qd6.22-6.24保护胃黏膜注射用泮托拉唑钠80mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴 qd6.22-6.24患者以“乙状结肠腺癌术后化疗”收入住院，入院查体：T 36.0C， P 67次/分， R 18次/分， BP 99/66mmhg，老年貌

7、，精神可，步入病房，神志清晰，言语清晰，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，心肺（-），腹部平坦，腹壁静脉无曲张，中下腹部见长约15厘米陈旧性手术切口疤痕，左下腹部深压不适，余全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 辅助检查：既往XXXXXXXXXXXXXXX医院结肠镜及病理提示：1、结直肠多发息肉；2、乙状结肠癌。心电图提示：1、偶发室性早搏；2、肢体导联低电压；3、ST段轻度改变。入院后完善相关检查，血液一般检查2(2018-06-22):白细胞数目:5.31

8、x109/L、红细胞压积:39.4%、单核细胞百分比:10.2%;尿一般检查2(2018-06-22):上皮细胞:7.8/ul、细菌:90.3/ul、亚硝酸盐:;粪便一般检查2(2018-06-22):粪便隐血:阳性（+）;肝功3(2018-06-22):缺血修饰性白蛋白:61.5IU/ml、-谷酰转肽酶:74.2U/L、总胆红素:23.1umol/L、直接胆红素:7.7umol/L、5-核苷酸酶:12.91U/L、胱抑素C:1.28mg/L;血流变(2018-06-22):血沉:21mm/H、红细胞变形指数:1.19、红细胞压积:0.35、血红蛋白:105、红细胞计数:3.78;腹部彩超(口

9、肝 口胆 口胰 口脾 口双肾)():双肾囊性图像（囊肿可能）； 请结合临床，随访。男性泌尿系彩超（口双肾 口输尿管 口膀胱 口前列腺）():1.双肾囊性图像（囊肿可能）；2.前列腺增大； 请结合临床，随访。胸部CT平扫,(单筒)盆腔CT增强扫描():1.胸部CT平扫未见明显异常。2.左肝低密度影，考虑囊肿可能，请结合临床，建议必要时CT增强检查。目前诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗； 2、结直肠多发息肉； 3、偶发室性早搏； 4、双肾囊肿； 5、内痔；6、肝功能轻度异常。患者据乙状结肠腺癌据病史及病理检查结果、手术证实，目前诊断明确，无需特殊鉴别。可继续予以伊立替康、氟尿嘧啶等化疗，用药前充分水

10、化，同时予泮托拉唑、地塞米松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平衡等治疗。相关用药分析如下：1.化疗患者结肠癌术后化疗，选择FOLFIRI方案。推荐伊立替康剂量为180mg/m2，静脉滴注，给药时间90分钟，给药频率为：第一天，每2周重复；氟尿嘧啶剂量400mg/m2，静脉推注，亚叶酸钙后给予，给药频率为第一天，每2周重复。化疗方案用法用量合理。2. 防止恶心呕吐患者行化疗治疗，呕吐为常见不良反应，可在化疗前予以5-HT3和糖皮质激素减轻 化疗时的呕吐反应。地塞米松为糖皮质激素，帕洛诺司琼是5-HT3受体阻断药，两药联用为二联止吐方案，用于防止患者恶心呕吐是可

11、以的。帕洛诺司琼应在化疗前约30分钟，单剂量静脉注射0.25mg，注射时间为30秒以上。因对频繁给药的安全性和有效性未评价，因此不推荐7天内重复给药。给予0.25mg 静脉滴注 用法用量合理。但是连续给药三天，说明书不推荐7天内重复给药，帕洛诺司琼价格偏高，为二线用药，从经济效益成本考虑，不是首选，指南推荐昂丹司琼。3.保护胃黏膜胃肠道症状明显者，可用奥美拉唑40mg加入NS100ml中静脉推注，1次/日，以保护胃黏膜。为节省患者费用，可以用西咪替丁0.4g加入NS100ml中，化疗前静脉滴注，有助于保护胃黏膜。本患者化疗前使用泮托拉唑80mg+NS100ml静脉滴注保护胃黏膜用法用量合理。初

12、始药物治疗监护计划：1. 帕洛诺司琼应在化疗前约30分钟，单剂量静脉注射0.25mg,注射时间为30秒以上。本品不能与其他药物混合，故使用前后均需应用生理盐水冲洗输注管路。2. 在输注伊立替康过程中或输注结束的24小时内可能发生胆碱能综合征，具体症状如下：鼻炎、流涎曾多、瞳孔缩小、流泪、出汗、潮红和可引起腹部痉挛或早发性腹泻的肠蠕动亢进等。输注伊立替康的当天密切监测患者，若出现以上症状，可给予0.25mg阿托品皮下注射，下个周期输注伊立替康前可预防性使用阿托品。由于伊立替康有抗胆碱酯酶的活性，输注过程中可发生血管舒张、面部潮红，还有可能出现与用药相关的心血管不良反应，包括心动过缓、晕厥等。药物

13、外渗：输注伊立替康的过程中一旦出现外渗，立即停止输液，用无菌水冲洗，可给予冰敷。肝功能：伊立替康及其活性代谢物SN-38主要经肝脏代谢，此方案可引起肝功能异常，且结直肠癌易发生肝脏转移，故应监测肝功能情况，胆红素超过正常值的3倍以上者应停用伊立替康。3. 葡萄糖氯化钠输注过多过快，可致水钠储留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。在使用的过程中，应定期（每2-3天）监测血清钠、钾、氯浓度；血液酸碱平衡指标；肾功；血压和心肺功能。4. 氟尿嘧啶注射液，本品静脉滴注速度越慢，疗效越好而毒副作用相应减轻，使用本品后常见周围白细胞减少，大多在疗程开始后2-3周内达最低点，约

14、在3-4周内恢复正常。患者出现以下情况时慎用本品：肝功能明显异常；周围血白细胞计数低于3.5*109/L、血小板低于50*109/L；感染、出血或发热超过38。开始治疗前及疗程中应每周定期检查周围血象，使用本品时不宜饮酒或同时用阿司匹林类药物，以减少消化道出血的可能。5. 骨髓移植：此方案可以起中性粒细胞减少、血小板下降、贫血，输注结束后约每3天检查1次血常规，若发生迟发性腹泻，应增加血常规检查次数。6. 消化道反应：此方案除可引起腹泻外，还可引起恶心、呕吐、消化道溃疡、黏膜炎等反应。多饮水，少食多餐，避免油腻、刺激性食物可在一定程度上减轻恶心、呕吐症状；使用软毛牙刷、不含乙醇的漱口水可减轻口

15、腔溃疡或黏膜炎所致的疼痛。其它主要治疗药物：无药效药物用法日期药 物 治 疗 日 志2018.6.22（第1天）吴世田，男，60岁，退(离)休人员。因“结肠癌术后5月半化疗。”于经2018-06-2208:17:09。门诊以“结肠癌术后化疗”收入院。入院诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗； 2、结直肠多发息肉； 3、偶发室性早搏； 4、双肾囊肿； 5、内痔。入院后外科护理常规，完善相关检查，行盆腔平扫及增强CT，腹部彩超等，血常规、生化等，拟行化疗。同时可继续予以伊立替康、氟尿嘧啶等化疗，用药前充分水化，同时予泮托拉唑、地塞米松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平

16、衡等治疗。2018.6.23（第2天）患者一般情况尚可，诉用药后无显著恶心呕吐等不适，仍诉左下腹部不适感，进食后偶有加重表现。治疗继续予以氟尿嘧啶化疗，用药前充分水化，同时予地塞米松及盐酸帕洛诺司琼防止出现恶心呕吐，泮托拉唑保护胃肠道粘膜。药 物 治 疗 总 结患者因“结肠癌术后5月半化疗。”于经2018-06-22 08:17:09门诊以“结肠癌术后化疗”收入院。入院诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗； 2、结直肠多发息肉； 3、偶发室性早搏； 4、双肾囊肿； 5、内痔。入院后外科护理常规，完善相关检查，行盆腔平扫及增强CT，腹部彩超等，血常规、生化等，拟行化疗。同时继续予以伊立替康、氟尿嘧啶等

17、化疗，用药前充分水化，同时予泮托拉唑、地塞米松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平衡等治疗。伊立替康200mg静滴一次性化疗，氟尿嘧啶0.25g静滴qd*3d化疗，帕洛诺司琼0.25mg静滴qd*3d、地塞米松注射液20mg静滴qd*3d防治化疗导致的恶心呕吐，泮托拉唑钠80mg静滴qd*3d保护胃黏膜，葡萄糖氯化钠注射液 500ml+维生素B12注射液1mg+维生素B6注射液100mg+维生素C注射液3g静滴qd*3d补液。患者最后一个化疗疗程结束，化疗过程中无特殊不适，予2018-6-24出院， 出院后患者需注意事项：伊立替康迟发性腹泻，通常在用药24小时后发生，多发生在输注后的第5天左右，持续时