血气分析与呼吸机参数调节

1、.,血气分析与呼吸机参数调节,湛江中心人民医院 重症医学科 劳永光 2013.8.2,.,如何看血气分析,.,血气分析六步法 摘自北京协和医院ICU主任杜斌,.,第一步：评估血气数值的内在一致性,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- 如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的,.,举例：,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 根据H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24 30 / 14=51.43 核对上表，pH值应该在7.25-7.3之

2、间 而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致,.,第二步：是否存在碱血症或酸血症,pH值正常范围为7.35-7.45 pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常 即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙,.,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱,pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,.,.,第四步：原发异常是否产生适当的代偿,通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）,.,pH 7.29，P

3、aCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 判断： PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸 应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3+82=1.514+82 PaCO2代偿范围为2731mmHg 而实际PaCO2 30mmHg 得出结论：单纯代酸 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常,举例：,.,第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆

4、白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）,.,第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子 间隙升高与 HCO3- 降低的关系,计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒,.,病例分析,患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值

5、如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl 患者为何种酸碱失衡？,.,第一步:评估血气数值的内在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血气数值是一致性 第二步:是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35，酸血症 第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ， 所以该病人为代谢性酸中毒。 第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？ PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，与PaCO2相符，

6、说明该患 者是原发性代谢性酸中毒。,.,第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2 128-94-6=28，所以是高AG的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22， AG / HCO3- 1.0，所以是高AG的代酸。,.,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系。 计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG =16， HCO3-=18 AG / HCO3-=16/18 2.0，则可能并存代谢性碱中毒,.,血

7、气分析在机械通气中的意义,判断呼吸功能 指导机械通气模式及参数调节的重要依据,.,血气分析指标,.,血气分析指标,PaO2 （80100） SaO2 （95以上） PaCO2 （3545） PH （7.357.45） HCO3-（2226） BE （-33）,气体交换指标,酸碱平衡指标,.,反映机体氧合、通气指标,动脉血氧分压 肺泡动脉血氧分压差 动脉血氧饱和度 动脉血氧含量 混合静脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压,.,动脉氧分压（PO2 ),定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力 正常值：mmHg(10.67-13.33Kpa) 计算公式：00.33 X 年龄5mmHg PaO2低于同龄人正

8、常范围下限者，称为低氧血症（hypoxemia),.,PaO2的临床意义,1.判断是否缺氧（hypoxia)及其程度 PaO2mmHg,.,肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2),肺泡水平气体交换障碍 AaDO2 作为临床判断肺换气功能 AaDO2=PAO2PaO2 反映肺泡水平气体交换情况 造成AaDO2的因素有： 通气与血流比 气体弥散能力 肺内分流 正常1015mmHg，随年龄增加而增大。,.,肺泡动脉血氧分压差(AaDO2),患呼吸器官疾患时AaDO2更大。肺炎、阻塞性肺疾患、间质性肺炎、肺纤维化等患者通气血流比值失调，或同时存在弥散障碍，AaDO2值增大。 ARDS、广泛肺不张(早期)，

9、分流增大，AaDO2显著增大。,.,肺泡动脉血氧分压差(AaDO2),在吸入不同的氧浓度时， Pa02 不同， AaDO2的值变化较大，不好对呼吸功能作准确的判断。这时可计算呼吸指数、氧合指数，对病人呼吸功能的判断更有帮助。,.,呼吸指数与氧合指数,呼吸指数AaDO2/Pa02 氧合指数Pa02/FiO2 用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02 这两个指数作为肺氧合能力的指标，使FiO2不同时仍有可比性。 呼吸指数(0.10.37)越大，说明肺氧合功能越差。 氧合指数越小，说明肺氧合功能越差。氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；氧合指数小于200mmHg，是诊断ARDS的依

10、据之一。,.,血氧饱和度（SaO2),概念：动脉血氧与Hb结合的程度。一般情况下，每克Hb实际结合1.34ml氧。 计算公式： SaO2氧合血红蛋白全部血红蛋白。 正常范围：。 SaO2与PaO2相关曲线称是氧合血红蛋白解离曲线（ODC)。 ODC受pH、PaCO2、温度影响。,.,氧饱和度与氧分压的关系,SaO2Hb与氧结合的程度。,解离曲线的 3、6、9法则,PO2在60mmHg 以下SaO2锐减,PaO2提高到100 以上并非有益,.,氧解离曲线的移位,PO2,100,90,60,30,60,80,100,0,H+ T PaCO2,H+ T PaCO2 宁酸勿碱，组织 更容易释放氧,.,

11、P50表示解离曲线移位方向和程度,P50指使50%Hb氧化所必需的氧分压 正常为27mmHg P50高曲线右移， P50低曲线左移。,PO2,100,50,27,100,0,P50,.,动脉血氧含量（aO2),概念：血液实际结合的O2总量。包括血红蛋白氧含 量及物理溶解的氧量。正常1921ml/dl。 公式：血红蛋白氧含量.34*Hb*SaO2% 物理溶解的氧含量aO2*0.003ml% 意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人 ml血中有.3ml氧。贫血时，即使 肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶 解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著 增加。,.,临床意义,反映动脉血携氧量的综合性指

12、标。高原缺氧、COPD患者，CaO2随PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；贫血、CO中毒、高铁Hb血症，虽PaO2正常，CaO2随Hb的降低而降低。 自aO2vO2估测组织代谢状况 根据Fick公式测心排血量（QT) 测肺内右左分流率,.,PaCO2与肺泡通气,.,有效的通气肺泡通气,呼吸时从鼻到肺泡以上的气道对气体交换来说是无用的空间，称为死腔。成人一般为150ml。 肺泡通气量分钟通气量死腔通气量（潮气量VT死腔量VD）Rf,.,浅而快的呼吸Vt300ml，Rf=20bpmVA(300-150)20 =3000ml/min,深而慢的呼吸Vt600ml，Rf=10bpmVA(600-150

13、)10 4500ml/min,.,肺泡通气过度PaCO2降低,中枢神经系统疾患：脑炎、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤。 精神因素：不安、癔症、疼痛等。 低氧血症：肺纤维化、肺梗塞、高原肺水肿、ARDS、左右分流。 其他：妊娠、发热、甲亢、呼吸机通气过度、药物等。 代谢性酸中毒的代偿,PaCO235mmHg,.,肺泡通气不足PaCO2升高,中枢抑制（呼吸中枢病变、药物）、神经肌肉系统疾患（脊髓灰质炎、肌营养不良、重症肌无力） 呼吸器疾患：肺炎、肺气肿、哮喘、呼吸道梗阻。 循环系统疾患：充血性心功能不全、肺水肿 其他：呼吸机调节不当,PaCO2 45mmHg,.,血气分析临床应用,.,确定呼吸衰竭的类型、

14、严重程度、判断预后,1. 诊断呼吸衰竭； 2. 判断病情； 3. 预后。,.,呼衰的病情分级及呼吸治疗,项目 轻度 中度 重度 PaCO2 50mmHg 70 90 PaO2 80 80-40 40 意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷 紫绀 +-+ + 呼吸治疗 一般吸氧 控制给氧 机械通气,.,影响氧合的呼吸机参数,氧合：取决于平均气道压MAP和FiO2 MAP = K(PIPTI + PEEPTE)/ (TI + TE) K:常数(正弦波为0.5 ,方形波为1.0) ; TI :吸气时间;TE :呼气时间 提高PIP、PEEP及TI中的任何一项均可以MAP上升，PaO2提高 注：PIP为 吸气峰压=吸气压力PI+PEEP,.,在考虑增大MAP时，须注意下列几个问题: 增加PIP和PEEP会使气道压力增加，气压伤发生风险增加 过高的MAP可导致肺泡过度膨胀,静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤；