计量标准考核(复查)申请书(示文范本)

1、附录A计量标准考核(复查)申请书格式计量标准考核(复查)申请书2013黔量标证字第号计量标准名称装置计量标准代码125建标单位名称贵州省计量检测所组织机构代码345单位地址贵州省市县邮政编码55计量标准负责人及电话张，139计量标准管理部门联系人及电话李，139年月日说明1申请新建计量标准考核，建标单位应当提供以下资料：1)计量标准考核（复查）申请书原件一式两份和电子版一份；2)计量标准技术报告原件一份；3)计量标准器及主要配套设备有效的检定或校准证书复印件一套；4)开展检定或校准项目的原始记录及相应的模拟检定或校准证书复印件两套；5)检定或校准人员能力证明复印件一套；6)可以证明计量标准具有

2、相应测量能力的其他技术资料（如果适用）复印件一套。2申请计量标准复查考核，建标单位应当提供以下资料：1)计量标准考核（复查）申请书原件一式两份和电子版一份；2)计量标准考核证书原件一份；3)计量标准技术报告原件一份；4)计量标准考核证书有效期内计量标准器及主要配套设备连续、有效的检定或校准证书复印件一套；5)随机抽取该计量标准近期开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书复印件两套；6)计量标准考核证书有效期内连续的检定或校准结果的重复性试验记录复印件一套；7)计量标准考核证书有效期内连续的计量标准的稳定性考核记录复印件一套；8)检定或校准人员能力证明复印件一套；9)计量标准更换申报表

3、（如果适用）复印件一份；10)计量标准封存（或撤销）申报表（如果适用）复印件一份；11）可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）复印件一套。3计量标准考核（复查）申请书采用计算机打印，并使用A4纸。注：新建计量标准申请考核时不必填写“计量标准考核证书号”。计量标准名称检定装置计量标准考核证书号2013黔量标证字第号保存地点医卫实验室206房间计量标准原值（万元）3计量标准类别社会公用计量授权部门最高计量授权企事业最高计量授权测量范围（0.000119.999）cGy不确定度或准确度等级或最大允许误差MPE:5.0%计量标准器名称型号测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差制

4、造厂及出厂编号检定周期或复校间隔末次检定或校准日期检定或校准机构及证书号剂量仪9026E（0.000119.999）cGyMPE:5.0%有限公司12341年2014年06月23日中国测试技术研究院校准字第2014号主要配套设备星形测试卡误差:10%有限公司43211年2014年06月23日中国测试技术研究院校准字第2014号环境条件及设施序号项目要求实际情况结论1温度（040）（038）符合要求2湿度85%RH80%RH符合要求345678检定或校准人员姓名性别年龄从事本项目年限学历能力证明名称及编号核准的检定或校准项目张三男3110年本科计量检定员证2006计检证黔字第513号医用诊断X射

5、线源李四男329年本科注册计量师注册证字第F0001号医用诊断X射线源王五男303年本科法字培训合格证第F0001号医用诊断X射线源文件集登记序号名称是否具备备注1计量标准考核证书（如果适用）具备2社会公用计量标准证书（如果适用）具备3计量标准考核（复查）申请书具备4计量标准技术报告具备5检定或校准结果的重复性试验记录具备6计量标准的稳定性考核记录具备7计量标准更换申报表（如果适用）具备8计量标准封存（或撤销）申报表（如果适用）无不适用9计量标准履历书具备10国家计量检定系统表（如果适用）具备11计量检定规程或计量技术规范具备12计量标准操作程序具备13计量标准器及主要配套设备使用说明书（如果

6、适用）具备14计量标准器及主要配套设备的检定或校准证书具备15检定或校准人员能力证明具备16实验室的相关管理制度具备16.1实验室岗位管理制度具备16.2计量标准使用维护管理制度具备16.3量值溯源管理制度具备16.4环境条件及设施管理制度具备16.5计量检定规程或计量技术规范管理制度具备16.6原始记录及证书管理制度具备16.7事故报告管理制度具备16.8计量标准文件集管理制度具备17开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书副本具备18可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）具备18.1检定或校准结果的不确定度评定报告具备18.2计量比对报告具备18.3研制或改造计量标准的技术鉴定或验收资料无不适用开展的检定或校准项目名称测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差所依据的计量检定规程或计量技术规范的编号及名称医用诊断X射线源0.000119.999cGyMPE:10%JJG744-2004