病历书写规范科室培训

1、病历书写规范,中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 叶云林,.,2,.,3,病历-定义,1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录,.,4,病历-意义,1.它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据 2.反映医院管理、医疗质量和业务水平， 3.医、教、研和信息管理的基本资料， 4.保险、纠纷及法律文书，医疗服务质量评价,具有法

2、律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据,.,5,总体要求,（一）内容真实，书写及时 （二）格式规范，项目完整 （三）表述准确，用词恰当 （四）字迹工整，签名清晰 （五）审阅严格，修改规范 （六）法律意识，尊重权利,客观,及时,合理,合法,.,6,时间要求-记录,新病人： 8h内完成“首次病程录” 24h内完成“入院记录” 危重病人: 抢救病人结束后6h内据实补记， 并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录生命状态、抢救过程、知情同意 首次查房记录: 主治医师应当于患者入院48h内完成。,2020/11/27,.,7,时间要求-记录,有创诊疗操作记录 应当在操作完成后即刻书写。 转入记录

3、 患者转入后24h内完成。 手术记录 应当在术后24h内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。,2020/11/27,.,8,时间要求-记录,术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 死亡记录 经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24h内完成。 死亡病例讨论记录 在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。,.,9,时间要求-查房,每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。 术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求）

4、术后48小时内主刀医师必须查房一次（术后第一天主刀查房）。,2020/11/27,.,10,时间要求-查房,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。,2020/11/27,.,11,时间要求-会诊,常规会诊 意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48h内完成， 急会诊 会诊医师应当在会诊申请发出后10min内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录,.,12,时间格式,各项记录应注明年、月、日， 急诊、

5、抢救等记录应注明至时、分， 采用24h制和 国际记录方式。 如2013年2月6日下午3点8分， 可写成2013- 02 - 06. 15: 08,2020/11/27,.,13,修改要求,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上 则重新书写。,2020/11/27,.,14,签字要求-医生,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机

6、构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,2020/11/27,.,15,签字要求-患者,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,2020/11/27,.,16,签字要求-患者,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属

7、的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。,.,17,内容,住院病案首页 评分表 出院小结 入院记录、 病程记录、 手术同意书、 术前小结 诊疗计划 输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、 麻醉同意书 医保自费知情同意书,手术记录 病危（重）通知书、 医嘱单、 辅助检查报告单、 体温单、 医学影像检查资料、 病理资料等。 护理记录 反红包， 防跌倒等 手术安全核对 化疗同意书 化疗前小结 化疗观察表,2020/11/27,.,18,入院记录,（一）一般项目 （general dat

8、a）： （二）主诉（chief complaints,CC） （三）现病史（history of present illness, HPI） （四）过去史(past history，PH） 系统回顾（review of system， ROS） （五）个人史（personal history，PH） （六）婚姻史（marital history ,） （七）月经史(menstrual history) 生育史（childbearing history ,） （七）家族史（family history,FH）,2020/11/27,.,19,入院记录,体格检查（专科情况） 实验室及器械检查 病历

9、摘要 诊断 初步诊断 入院诊断 出院诊断（最后诊断）,.,20,入院记录,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。,.,21,入院记录,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 入院8小

10、时内无需书写首次病程录。 对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。,.,22,主诉,主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉； 若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。,.,23,现病史,1.疾病的发生：日期、时间、缓急 2.病因及诱因： 3.症状特点：部位、性质、时间、程度、加重 与缓解因素 4.病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现,.,24,现病史,5.伴随症状：重要阴性症状也应反映 6.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别 7.

11、病后一般情况变化： 8.本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写,主诉/现病史 逻辑一致,.,25,过去史,1、一般健康情况 2、曾患疾病，包括传染病 3、外伤手术史、外伤史及输血史 4、预防接种史 5、过敏史 、系统回顾,.,26,个人史,1.一般生活史料（社会经历）：出生、 居留、教育、爱好 2.职业、工作条件 3.习惯与嗜好(烟酒、drug）量时间 4. 冶游史,2020/11/27,.,27,婚育史、月经史,婚育史、月经史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 生育

12、史记录方式如下： 足月产次数早产次数流产次数现在子女数 月经史记录方式如下： 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）,儿童患者需记录母亲生育情况，妊娠期间疾病等,2020/11/27,.,28,家族史,1.双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 2.有否同类疾病、遗传疾病、传染病 3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。,2020/11/27,.,29,体格检查-辅助检查,应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,2020/11/27,.,30,初步诊断,初步诊断 经治医

13、师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 修正诊断 经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。,2020/11/27,.,31,主次分明,疾病诊断填写要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。,肿瘤分期,2020/11/27,.,32,病程记录,重要医嘱的更改及理由 各种操作的记录 特殊治疗 各科会诊记录 病例讨论意见（另有专页记录） 对原诊断的修改或新诊断的确定，应扼要说明依据 住院时间较久的病人，应定期（一般为1个月）作出阶段