医师变更执业注册申请审核表

1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码 ：新医师执业证书编码 ：填表时间:中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的新医师执 业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证 书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8 、学历应填写与申

2、请类别相应的最高学历。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变 更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11 、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有 关医师执业范围填写。12 、如填写内容较多，可另加附页。姓名性另y相片出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构名 称及登记号原执业机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分.1 .个人工作经历时间单位技术职务证明

3、人身体和健 康状况其他要说明的问题申请人签字：年 月日-2 -拟变更注 册事项变更注册 理由申请人签字：年月日原执业机 构意见负责人：年印章 月日原执业机构上级主管部门印章审批意见负责人：年月日.3 .原注册卫生 行政部门审 批意见印章负责人：年月日拟执业机构 意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日级别：拟执业机构类别：上级主管部门意见拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政 部门的审 批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注广东省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期 二寸免冠身份证号r II rIl

4、 II1 II IIIl II IIIl IIIl IIIl inr|正面半身 彩色照片 （加盖体验工作单位出生地民族婚否医院公章）既往病史家庭史裸眼视力医师意见：眼矫正视力左右眼疾签名：色觉听力医师意见：耳耳疾左右鼻鼻及鼻窦嗅觉喉咽签名：喉口粘膜医师意见：牙及牙龈腔舌签名：呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：内发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾科腹部包块签名：其/、他高 身二g一 体意外皮肤结 巴 淋头颈、腺 状 甲脊柱肢 四科肛1、-器 殖 生他 其胸片一 辅助检图 电7一 匕匕 厶冃 功 肝查结果一 规 常 血型 血规 常 尿一 HP 專 吉 纟病 性 曼 有体r_.、 传一 丄、 、/ fJ X A J /Z T Z tr- -、- 、/符 卜 仕 续 继 请一、检、1病 管 血 脑22曼、3、4曼炎 肾 曼55病 核 结&结、7病 糖 aS 其 99-一、一果章 盖 院 医 检 体年月日年月日执业机)何意章 盖 构 机 业 执见人 责 负年月日广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名性别出生年月近期二寸 免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格 证书编码 医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称拟聘用单