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文档简介

1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码 ：新医师执业证书编码 ：填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的 新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医 师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8 、学

2、历应填写与申请类别相应的最高学历。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申请变更执业地点的， 申请人需在拟变更执业注册事项中填 写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时， 参照卫生部和国家中医药管理局规 定的有关医师执业范围填写。12 、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构名 称及登记号原执业机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说明的问题申请人签字：年 月日拟变更注 册事项变更注册 理由申请人签字：年月日原执业机 构意见印章负责人：年月日原执业机 构上级主 管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生 行政部门审 批意见负责人：年印章 月日级别：拟执业机构 意见类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：拟执业机构类别：上级主管部 门意见拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政 部门的审 批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编

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