2型糖尿病并发细菌性肝脓肿15例临床诊治分析

1、2型糖尿病并发细菌性肝脓肿15例临床诊治分析 黄 强，陈 强（嘉善县中医医院，浙江 嘉善）摘要：目的：总结2型糖尿病（T2DM）合并细菌性肝脓肿患者的临床特点和诊治体会。方法：回顾性分析12例CLA组和3例BLA组患者的一般资料、临床表现、实验室和影像学检查、治疗方法等资料。结果：13例患者好转出院，出院时脓肿明显缩小，5例患者脓腔基本闭合，其余8例脓肿的平均直径2.6cm，本组患者平均住院时间29.6天；出院3个月随访，11例脓腔消失，肝脓肿痊愈，2例脓腔明显缩小并机化。BLA组2例患者住院期间死亡。结论：早期诊断并根据不同病因的特点选择正确的肝脓肿处理方法是取得治疗成功的关键。关键词：2型

2、糖尿病；隐源性肝脓肿 ；胆源性性肝脓肿；诊治分析中图分类号：R587.1 文献标识码： B 文章编号：2014-139Diabetes complicated by bacterial liver abscess Clinical analysis of 15 cases Huang Qiang ,Chen Qiang ,Cao Huaying (Jiashan County Chinese Medicine Hospital, Jiashan, Zhejiang ，china)Abstract: Objective To summarize type 2 diabetes mellitus

3、(T2DM) clinical features and diagnosis and treatment of patients with bacterial liver abscess patients. Methods A retrospective analysis of 12 cases of general information CLA group and three cases BLA group of patients, clinical manifestations, laboratory and radiological examination, treatment and

4、 other information. Results 13 patients improved and discharged at discharge was significantly reduced abscess, abscess substantially closed in five patients, the average diameter of the remaining eight cases of abscess 2.6cm, this group of patients with an average time of 29.6 days in hospital; dis

5、charged three month follow-up, 11 cases of pus chamber disappeared, liver abscess healed, two cases of abscess was significantly reduced and the machine. BLA group 2 cases died during hospitalization. ConclusionEarly diagnosis and treatment of liver abscess choose the correct method accordingto the

6、characteristics of different causes is the key to successful treatment is achieved.Keywords Type 2 diabetes； cryptogenic liver abscess；biliary liver abscess；Diagnosis and Treatment近年来2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）并发细菌性肝脓肿的患者越来越多见,同时还出现一些新的临床特点，但是临床医生对该病的变化还没认识到位。本文回顾性分析本院近5年收住的15例T2DM并发细菌性肝脓肿患

7、者的临床资料，以期指导临床诊断与治疗。1 资料与方法1.1 一般资料本院2009年1月2013年12月住院且资料完整的T2DM并发细菌性肝脓肿患者15例，其中男性9例，女性6例，年龄3775岁，平均53.5岁。T2DM的诊断根据1999年WHO诊断标准，本组患者入院前已确诊的有10例，病程312年，平均4.27年，平时均未正规治疗，其余5例均在本次入院后首次确诊。细菌性肝脓肿诊断标准：(1)出现发热、寒战、疲倦、恶心、黄疸等症状；(2)腹部超声或肝脏CT检查显示肝脏病灶；(3)脓液和/或血液细菌培养呈现阳性结果；(4)排除结核性或阿米巴性肝脓肿。根据感染途径本组患者分为隐源性肝脓肿（Crypt

8、ogenic liver abscess，CLA）组12例和胆源性肝脓肿（Biliary liver abscess，BLA）组3例。CLA组男7例，女5例；年龄3775岁，平均50.6岁；原确诊2型糖尿病7例，病程312年，平均3.28年，入院后新诊断2型糖尿病例5例；BLA组3例，男2例，女1例；年龄5571岁，平均65.1岁；原确诊2型糖尿病3例，病程510年，平均6.58年。1.2 临床表现CLA组均急性起病，表现为高热8例,低热4例；纳差8例；肝区疼痛3例,肝区叩击痛2例，黄疸1例；咳嗽、咳痰2例；肺部湿啰音1例。病程中并发电解质紊乱7例，下呼吸道感染1例，胸腔积液1例。 BLA组表

9、现为高热2例，低热1例；纳差3例；肝区疼痛2例，肝区叩击痛2例，肝肿大2例；黄疸2例；咳嗽、咳痰1例；肺部湿啰音1例。病程中并发电解质紊乱2例，下呼吸道感染2例，胸腔积液2例，腹腔积液2例，感染性休克2例。1.3 实验室检查结果入院时CLA组外周血白细胞(WBC)计数10109/L 8例，中性粒细胞70%有9例，轻、中度贫血4例；C反应蛋白（CRP）升高12例；空腹血糖9.517.1mmol/L，平均13.6mmol/L,糖化血红蛋白(HbAlc)8.9%13.5%，平均11.5%；肝功能异常9例，谷丙转氨酶（ALT）升高4例，碱性磷酸酶（AKP）升高6例，谷氨酰转肽酶（-GT）升高7例，总胆

10、红素(TBIL)升高2例，血清白蛋白（ALB）降低6例，甲胎蛋白(AFP)均为阴性。BLA组患者WBC10109/L 1例, 中性粒细胞70%有3例，中度贫血2例；CRP升高3例；空腹血糖12.925.3mmol/L，平均17.1mmol/L，HbA1c13.3%15.8%，平均16.5%；肝功能异常3例，ALT升高2例，AKP升高3例，-GT升高3例，TBIL升高2例，ALB降低3例，AFP均阴性。细菌学检查：全部患者均行血液培养，10例行脓液细菌培养，2例术中行胆汁培养。其中血培养阳性结果分别为CLA组1例肺炎克雷白杆菌，BLA组1例培养出金黄色葡萄球菌。脓液和胆汁培养阳性结果为，CLA组

11、5株肺炎克雷伯菌，2株大肠埃希菌，BLA组2例混合菌感染其中1例为大肠埃希菌和粪肠球菌，另1例为大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。1.4 影像学检查结果15例患者均行超声和CT检查，初次影像学检查考虑BLA者6例，其余患者均在住院期间复查确诊，其中3例经复查3次才确诊，平均确诊时间5.68天。脓肿部位：CLA组11例为单发脓肿其中肝右叶9例，肝左叶2例；1例为多发脓肿，位于肝右叶；脓肿平均直径为7.5cm(1.8cm13cm)。BLA组1例单发性脓肿，位于右叶，2例多发性脓肿，位于左右叶；脓肿平均直径5.8cm(3.6cm7.6cm)。1.5 治疗方法（1）所有患者入院后给予广谱抗菌素经验性治疗，多数选

12、择第三代头孢菌素和氟喹诺酮类，以后根据细菌培养及药敏结果来调整；（2）监测并控制血糖，采用持续静脉微量泵入或皮下注射胰岛素治疗，血糖维持在811 mmol/L范围内；（3）给予高热量高蛋白营养支持，维持水电解质酸碱平衡，保肝和对症处理，部分患者多次输注人血白蛋白或新鲜血浆。（4）脓肿的处理：CLA组中5例给予内科单纯抗菌素治疗，4例超声引导下行细针穿刺，3例超声引导下置管引流术；平均细针穿刺次数为3.2次（26次），平均置管时间为12.3天（1015天）。BLA组1例行超声引导下置管引流术，置管时间为13天；2例行开腹手术并脓肿引流术。2 治疗转归经积极抗感染、有效控制血糖、及时脓肿穿刺或引流

13、等综合治疗后，13例患者症状、体征均恢复正常（体温恢复正常的平均天数为10.6天）好转出院，出院时脓肿明显缩小，5例患者脓腔基本闭合，其余8例脓肿的平均直径2.6cm（1.5cm3.2cm），本组患者住院时间2138d，平均29.6天 。出院后继续服用抗菌素24周，随访3个月，再次超声复查示11例脓腔消失，肝脓肿痊愈，2例脓腔明显缩小并机化。BLA组2例患者死亡，其中1例系男性，71岁，原有糖尿病病史6年以及血吸虫肝硬化和慢性胆囊胆总管多发结石史，以发热腹痛黄疸3天入院，初诊为“胆囊胆总管多发结石，胆道感染，肝占位，入院后予抗菌素等综合治疗，病情未见好转，入院第5天行再次超声检查示“多发性肝脓

14、肿”遂行胆囊切除和胆总管切开取石引流术并脓肿置管引流术，期间出现感染性休克、多脏器功能衰竭，于入院第11天死亡。另1例系女性，65岁，原有糖尿病病史10年，慢性胆囊炎史8年，入院以“糖尿病酮症酸中毒”入院，病程中持续低热，且腹部疼痛压痛均不明显，入院第4天超声复查示肝脏多发性低密度病灶，考虑多发性肝脓肿，当日手术中发现急性坏疽性胆囊炎，行胆囊切除术并脓肿置管引流术，术后出现休克、肾功能衰竭，于入院后第9天死亡。3 讨论近年来随着糖尿病发病率增加，伴发糖尿病的肝脓肿在临床中越来越常见，糖尿病患者患肝脓肿的风险是非糖尿病患者的3.6倍，是肝脓肿的高危人群1。CLA是指肝脓肿患者无胆源性疾病，且经过

15、相应的检查后未发现明显的肝外感染灶。BLA是指由胆源性疾病所引发的肝脓肿，常见的有肝内外胆道结石、胆道蛔虫、胆管炎、胆道肿瘤及胆道手术史。3.1 CLA和BLA的不同临床特点 本组患者中CLA组发病率较BLA组明显为高，占80%，与相关文献有所不同2-3，可能与本组样本量少且患者入院前普遍使用抗菌素有关，有学者指出CLA可能系原发病灶的致病菌通过血流播及肝脏形成，只是肝脓肿形成时，这些原发病灶已治愈或未被发现，所以CLA可能是病灶不明或已经治愈的血源性肝脓肿。与BLA组相比，CLA组发病年龄较轻；从畏寒、发热症状来看，两组比较相近，但是BLA组黄疸、腹痛、肝区压痛、肝区叩击痛、肝肿大的发生率要

16、高，这与胆结石、胆道梗阻有关；实验室方面BLA组肝酶异常的比例要高，尤其是AKP和-GT，而WBC、中性粒细胞比例、血红蛋白、血清白蛋白等两组差异不大；影像学上CLA组易发生在肝右叶，以单发性脓肿为主，BLA组则易发生多发性肝脓肿，左右叶分布较均等，后者与胆道解剖关系有关，因左肝管相对右肝管更粗大 、更短；细菌培养上两组均为革兰氏阴性杆菌，肺炎克雷伯杆菌已成为目前CLA组的主要致病菌 ，而在BLA中仍以大肠杆菌为主。3.2 肝脓肿的处理：CLA组和BLA组在脓肿的处理原则上基本相同，主要有单纯抗菌素治疗、超声引导下细针穿刺或置管引流、开腹引流术三种方法。实际操作时应根据患者的全身状况、脓肿部位

17、、大小以及液化情况来选择，方法是否选择得当是决定预后的主要因素之一。当前超声引导下的经皮肝脓肿细针穿刺和置管引流是安全有效的首选方法。我们体会糖尿病患者肝脓肿直径小于5cm，且尚未发生液化或部分已有机化者，单纯给予抗菌素联合治疗脓肿能获得闭合，而脓肿直径在510cm,部位浅表且已液化时可以施行细针穿刺，该技术具有危险性低，损伤小，操作简单、病人耐受性好等优点。而对于直径大于10cm，位置不佳或者多发性脓肿者则给予置管引流术4。另外保持引流管通畅很重要，我们体会用0.5%甲硝唑和庆大霉素液每天冲洗导管12次，并根据引流液的粘稠程度适当增减冲洗次数，能达到有效引流脓液。还有对于那些细针穿刺和置管引

18、流失败的患者、肝脓肿破裂或者合并原发病的患者还是适宜行开腹肝脓肿切开引流术，但是创伤大，患者耐受性差。近几年随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜下肝脓肿切开引流术已在临床上使用，虽然历史并不长，但具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，且安全性也要高于传统开腹手术 ，虽然本院尚未在肝脓肿治疗上的尝试，但是我们相信腹腔镜微创技术逐渐会取代开腹肝脓肿切开引流术。3.3 重症死亡患者的经验教训：糖尿病并发肝脓肿的死亡率一般在10%以内，有文献认为糖尿病并不增加细菌性肝脓肿患者的死亡率5。本组资料显示死亡率达到13.3%，且都发生在BLA组中，这可能与CLA多表现为单个脓肿，而多个脓肿腔更常见于BLA6。我们分

19、析其主要原因是： 2例死亡患者均系高龄，年龄大于60岁, 且基础疾病多；其次没有及早得到诊断，2例患者的糖尿病病程均较长且都有大小血管和神经的并发症。其中1例腹痛和腹部体征均不明显，可能与糖尿病患者伴发微循环及自主神经损伤致痛阈提高、感觉迟钝有关，结果是延误了原发病和肝脓肿的诊断，另外1例早期误诊为肝肿瘤，丧失了最佳的手术时机。第三，2例患者均系多发性肝脓肿，病程中病灶没有得到有效引流，这可能跟我们基层医院处理糖尿病并发肝脓肿病例少，水平和经验不足有关系。第四，开腹手术创伤大，患者耐受性差，一定程度上加重了病情。目前在判断糖尿病并发肝脓肿患者预后方面，使用较多是急性生理和慢性健康状况评估（AP

20、ACHE），王丹等发现产气性肝脓肿、厌氧菌感染、血尿素氮7.86 mmol/L和APACHE分数15分是死亡的独立危险因子。所以我们认为及早的诊断以及正确的病情评估非常重要，只有有效的脓肿引流，控制好感染，保护好各脏器功能，才能取得满意的疗效。对于需要开腹手术的患者可以尝试用腹腔镜微创代替。总之糖尿病并发细菌性肝脓肿的治疗除了上面提到的几点外，合理的选择抗菌素亦至关重要，原则上应早期、足量、联合用药，选择肝脏和胆道浓度高的杀菌剂，以第三代头孢菌素和喹诺酮类为主，以后根据药敏结果再进行调整。抗菌素的使用疗程不能只根据体温消退，病情稳定即停用，须待脓腔闭合后再继续使用2-4周，以免复发；其次营养支持、血糖控制、维持水电解质酸碱平衡以及并发症的处理都非常重要