肝癌综合性介入治疗规范化指南

1、肝癌综合性介入治疗规范化指南蓬莱市人民医院 原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤 ,大多数病例发现时已无外科手术指征 ,能够外科手术切除者仅占 28 %。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅 36 个月。虽然肝动脉灌注化疗( HAI) 和栓塞( HAE) 治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果 ,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法 ,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想 , 5 年生存率仅 9. 0 %16. 2 %。肝癌的介入治疗在我院虽然已开展了 10 年 ,但很不规范 ,不论是对适应证的掌握 ,还是在介入治疗的方法上都很不一致 ,不仅影响了肝癌患者的介入疗效 ,而且还

2、造成了一些不必要的药品浪费。 我院制定出一套有效的肝癌综合性介入治疗规范化方案(草案) 。其主要内容包括: (1) 严格掌握肝癌介入治疗适应证; (2) 微导管超选择插管; (3) 制定优化的“个体化”方案; (4) 制定疗效观察、分析的指标和方案。1严格掌握肝癌介入治疗适应证1. 1肝动脉化疗( HAI) 适应证 (1) 失去手术机会的原发或继发性肝癌; (2) 肝功能较差或难以超选择性插管者; (3) 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。1. 2HAI 禁忌症 无绝对禁忌症 ,但对于全身情况衰竭者 ,肝功能严重障碍 ,大量腹水 ,严重黄疸及白细胞 3 000 者 ,应禁用。1. 3肝

3、动脉栓塞( HAE) 适应证 (1) 肝肿瘤切除术前应用 ,可使肿瘤缩小 ,有利于切除 ,同时能明确病灶数目 ,控制转移; (2) 不能手术切除的中晚期肝癌 ,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率 51mol/ L ,ALT 120U (视肿瘤大小) 、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化 ,肝功能属 Child C 级; (2) 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞 ,侧支血管形成少者; (3) 感染 ,如肝脓肿; (4) 癌肿占全肝 70 %或 70 %以上者(若肝功能基本正常 ,可采用少量碘油分次栓塞) ; (5) 白细胞 3 000 ; (6) 全身已发生广泛转移者

4、; (7) 全身情况衰竭者。1. 5肝动脉化疗栓塞术操作程序采用 Seldinger 方法 ,经股动脉穿刺插管 ,导管置于肝总动脉造影 ,对比剂总量为 3040ml ,流量为 46ml/ s 。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏 ,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影) ,以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影片表现 ,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后 ,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至 150200ml 左右 ,缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于 1520min 。然后 ,

5、注入碘油乳剂和/ 或明胶海绵栓塞。提倡用碘油与化疗药物充分混合成乳剂 ,经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握 ,透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限 ,通常为 1020ml ,一般不超过 30ml 。碘油如有返流或滞留在血管内 ,应停止注射。如有肝动脉2门静脉瘘和/ 或肝动脉2肝静脉瘘 ,可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口 ,再注入碘油 ,或将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合 ,然后缓慢注入。肝癌 TAE 治疗原则: (1) 先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞 ,再行中央性栓塞。(2) 碘油用量应充足 ,尤其是在首次栓塞时。(3

6、) 不要将肝固有动脉完全闭塞 ,以便于再次 TAE ,但肝动脉2门静脉瘘明显者例外。(4) 如有 2 支或 2 支以上动脉供应肝肿瘤 ,应将每支动脉逐一栓塞 ,以使肿瘤去血管化。(5) 肝动脉2门静脉瘘较小者 ,仍可用碘油栓塞 ,但应慎重。(6) 尽量避免栓塞剂进入非靶器官。 栓塞后再次肝动脉造影 ,了解肝动脉栓塞情况 ,满意后拔管。穿刺点压迫止血 1015min ,局部加压包扎。介入术后穿刺侧肢体需制动 ,卧床 812h ,观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。1. 6肝癌介入治疗注意事项(1) 碘油栓塞时应始终在透视下监视 ,若碘油在血管内流动很慢 ,应暂停注入 ,缓慢推注

7、肝素生理盐水冲洗 ,待血管内碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理盐水 ,仍不能使碘油前行时 ,应将血管内碘油回抽入注射器内。切忌强行注射 ,以免误栓非靶部位。(2) 在注入碘油的过程中 ,患者可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状 ,经导管注入 2 %利多卡因可以缓解 ,一般总量为 100500mg 。少数患者可出现心率变慢( 5cm ,仅能作姑息性手术切除者; (3) 门静脉主干或大分支 ,或肝静脉大支内有癌栓者; (4) 已有肝外转移者; (5) 严重肝硬化者。肝肿瘤术后的预防性介入治疗: 肝癌切除术后 40 天左右行首次肝动脉插管 ,若肝动脉造影未发现复发,先行化疗 ,再注入 56ml 碘

8、油 ,23 周后行 CT 复查 ,以期达到早期发现和治疗小的复发灶。若无复发,则分别间隔 3 个月和 6 个月行第 2 、3 次肝动脉预防性灌注化疗。肝癌伴门静脉癌栓的治疗: (1) 若门脉主干被瘤栓完全阻塞 ,肝动脉栓塞属相对禁忌症 ,需视肝门附近有无较丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比、肝功能状况及有无严重食管静脉曲张等酌定。若有较丰富侧支血管 ,肝功能 Child B 级以上者 ,可进行栓塞 ,但需用超液化乙碘油 ,用量一般不超过 10ml ,否则易引起肝功能衰竭。对于门静脉主干癌栓完全阻塞 ,无侧支血管形成 ,肝动脉栓塞属绝对禁忌症。对于合并门静脉右支癌栓 ,处理原则同门脉主干。对于仅

9、合并左支癌栓 ,肝功能 Child B 级以上者 ,或合并门脉 2 级分支癌栓 ,可进行常规栓塞。对于门静脉主干癌栓 ,在介入治疗 3 周后待肝功能及白细胞恢复正常时 ,可加用放射治疗。2 用微导管超选择插管 ,保护患者肝功能 原发性肝癌多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的肿瘤 ,其肝功能常有异常或处于临界值。介入治疗对肝肿瘤虽有较好疗效 ,但同时也不可避免地损伤了患者肝功能。采用微导管超选择插管技术 ,可以成功地从靶血管支给予化疗和栓塞 ,既能有效地控制肿瘤又保护了患者肝功能。对于肿瘤数目 3 个者 ,需将微导管插入肝右或肝左动脉 ,并避开胆囊动脉。同时还要寻找肿瘤的侧支供血动脉 ,予以处理。3

10、制定优化的“个体化”方案根据每位患者肝肿瘤的类型和大小、有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状况、年龄及全身情况 ,制定适合于各人的不同介入治疗方案。如:对于高龄肝癌患者( 65 岁) 或肝硬化较重者 ,应超选择插管于肿瘤供养动脉 ,给予单纯化疗性栓塞;而对于 TAE 后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实 ,仅小部分边缘碘油缺损 ,可在 B 超导引下直接注射无水酒精。介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介入治疗每次间隔 50天3 个月 ,原则上是从患者上次介入术后恢复算起 ,至少 3 周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密 ,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展 ,则暂不行介入治疗。介入治疗间

11、隔期综合治疗: 宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治疗。(1) 中医中药: 介入术后 2周 ,可开始应用。原则为扶正固本 ,补气 ,提高免疫力 ,调理脾胃。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。(2) 提高免疫力措施:干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素 、肿瘤坏死因子、LAK 细胞、香菇多糖、保尔佳等。可单独或选用 23 种药物联合使用。4 制定疗效观察、分析的指标和方案临床观察和实验室检查 ,前者指症状和体征的变化 ,后者包括 AFP 水平、免疫指标( CD3 ,CD4 ,CD8 ,NK 细胞) 、肝功能和血常规等。影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B 超和

12、彩色多谱勒超声简单易行 ,可观察肿瘤缩小情况 ,了解肿瘤病灶的血流情况。CT 不但能显示肿瘤病变大小 ,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况;MRI 不仅能显示肿瘤的大小 ,还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。影像学随访检查常在 TACE 后 3035天进行。首次介入术后 ,通常行 CT 检查。若 CT 显示肿瘤缩小 ,肿瘤内碘油沉积密实 ,无新病灶 ,则间隔1 个月后行彩色多谱勒超声检查。若 B 超检查显示肿瘤继续缩小或情况同前 ,可再间隔 1 个月后行 MRI 检查 ,了解肿瘤组织坏死和存活情况。选用何种影像学检查 ,依检查目的和患者的经济情况而定。根据临床观察、实验室和影像学检查结果 ,综合考虑患

13、者的进一步治疗方案。疗效判定指标分为:临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化 5 种情况。(1) 临床治愈:肿瘤病灶消失或缩小 75 %以上 ,瘤灶内碘油沉积密实 ,MRI 检查显示肿瘤组织完全坏死 ,DSA 无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达 5 年以上。(2) 明显好转:肿块缩小 50 %以上 ,瘤灶内碘油沉积密实 ,充填面积 肿块面积的 80 %。MRI 检查显示肿瘤组织大部坏死 ,仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的 70 %以下。患者生存期达 1 年以上。(3) 好转: 肿块缩小 25 %但 50 % ,瘤灶内碘油非均匀性沉积 ,充填面积 肿块面积的 50 %。MRI 检查显示肿瘤组织部分存活 ,部分坏死 ,坏死区域约占 30 %50 %。甲胎球蛋白下降到术前的 50 %以下。患者生存期达 6 个月以上。(4) 暂时稳定