执医病案分析例题

1、 执医考试 例题病例摘要：患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊人院。 患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与 口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。 查体：T 368，P100次分，R18次分，BP130/70mmHg。 急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张， 叩诊心界不大，心率100次分，有期前收缩56次分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦 音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 心电图：

2、ST、aVF升高呈弓背向上型，QRS、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。 分析步骤：1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，Killp分级 I级。 其诊断依据是： (1)典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。 (2)查体有期前收缩，无心力衰竭表现。(3)心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。（4）无心衰症状，Killp分级 I级 2鉴别诊断 (1)心绞痛 疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现，无心梗典型图形，心肌酶不高。(2)主动脉夹层 疼痛放射至背、肋、腹、腰和下

3、肢，超声心动图CT和MRI有助确诊。 (3)急性心包炎 疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波，所有导联ST段上抬。 3进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作： (1)继续心电图检查，以观察其动态变化。 (2)血清心肌酶测定。 (3)化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。 (4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。 (5)恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查。 4治疗原则 (1)监护和一般治疗 包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。 (2)解除疼痛 用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。 (3)溶栓治疗 发病在6小时内(本例3小时)

4、若无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。 (4)急诊冠状动脉造影及介入治疗。 (5)消除心律失常 首选利多卡因。 (6)药物治疗 受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类调脂药、硝酸酯、抗血小板及抗凝治疗。 病例摘要：患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。 查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进入阴囊，肿物壁张力高，有压 痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难20年。 分析步骤： 1诊断及诊断依据

5、 诊断考虑右腹股沟斜疝嵌顿 继发肠梗阻。右腹股沟斜疝嵌顿诊断依据是： (1)病因 既往前列腺增生，排尿困难20年，腹压增高。 (2)临床表现 发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。 (3)查体 右腹股沟区肿物，进入阴囊，提示为斜疝。肿物壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。 继发肠梗阻诊断依据:有上述病史伴随症状 有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。 2进一步检查 (1)立位腹平片。 (2)三大常规，血气分析。 3治疗原则 患者老年男性，目前腹股沟斜疝嵌顿，继发肠梗阻。查体：一

6、般情况尚可，生命体征平稳。有手术指征，而无明确手术禁忌证。应急诊手术治疗，解除疝嵌顿。病例摘要：患者，女性，32岁，C2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体和B超提示子宫后壁回声不均，见一直径45cm的低回声，与周边肌层界限明显。Hb在80-100gL之间。2年前2次人流史。查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。 分析步骤：1 诊断及诊断依据 初步诊断：子宫肌瘤，继发贫血。子宫肌瘤诊断依据：育龄女性，月经量多 查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。超声提示子宫增大，超声显示子宫后壁瘤结节，界限清。 继发贫血诊断依据：育龄女性，月经量多

7、, 有时伴有头晕乏力血红蛋白符合贫血标准。 2治疗原则 患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴有贫血，有手术指征；但患者未生育、检查未发现恶变迹象，应保留子宫，行子宫肌瘤剔除术。 婴儿腹泻，中重度脱水，低钾血症，轻度代谢性酸中毒 病史摘要：患儿，女孩，1岁10个月，呕吐、腹泻3天。 患儿平素健康，3天来排蛋花汤样便，每日10余次，食欲差，伴呕吐，每日呕吐3-4次， 为胃内容物，低热，不咳，尿少。 查体：体重9kg，T 378cC，P130次分，R 30次分，精神不振，眼窝凹陷，皮肤弹性差。 颈软，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，腹软稍胀，肝脾未及。肠鸣音0-1次分。辅助检查：血常规示WBC 51 X109

8、L。中性粒细胞35，淋巴细胞65，RBC 512 x1012L，Hbl49g/L，PLT352X109L。便常规示脂肪球01HP，潜血()。血钾30mmolL，血钠133mmolL，血氯102mmolL， 二氧化碳结合力15mmolL。 分析步骤： 1诊断及诊断依据 本例初步诊断为：婴儿腹泻(急性轮状病毒肠炎)，中重度脱水，低钾血症；轻度代谢性酸中毒。婴儿腹泻(急性轮状病毒肠炎)诊断依据为： (1)呕吐、腹泻3天，蛋花汤样便，便常规有脂肪球，便次每日10余次，病情较重。 (2)眼窝凹陷，皮肤弹性差，（3）血象不高。 低钾血症，代酸 (4)血钾30mmolL，血钠133mmolL。血钾、血钠偏低 (5)二氧化碳结合力15mmolL，低于正常。 2鉴别诊断 (1)细菌性痢疾 粪便常规检查及培养可鉴别。 (2)坏死性肠炎 腹痛腹胀明显，呕吐、血水便。 (3)生理性腹泻 主要为婴儿，