精神病学精神药物治疗物理治疗心理治疗PPT课件

1、.,1,第十九章精神药物治疗,.,2,精神疾病的治疗,.,3,第一节 概述,精神药物（psychotropic drugs)：主要作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物 第一个抗精神病药物 （法）Paul Charpentier合成的氯丙嗪-麻醉增效剂 精神药理学、精神病学、神经科学相互促进，互为补充,.,4,精神药物标志,精神药品专用标志,.,5,精神药物分类,抗精神病药物：神经阻滞剂 抗抑郁药物 心境稳定剂:抗躁狂药 抗焦虑药 认知改善药 精神激活药：中枢兴奋作用 改善记忆类药：改善记忆力，延缓疾病进展,.,6,用药原则,个体化的药物治疗方案 个体差异较大 靶症状和药物选择 对症治疗 剂量

2、滴定、有效剂量判定和最低有效量的维持治疗 用药方式及剂型选择 大多为口服常释剂型 根据依从性选择 疗效与安全性的综合评估和治疗方案修订 优先考虑：疗效？安全性？,.,7,影响药物疗效的因素,与药效学和药代动力学的个体差异有关的基因组学特征 药物作用谱和靶症状：须参照药物说明书及进展 其他影响药物起效的因素 起效时间 药物相互作用,.,8,影响药物安全性的因素,药物基因组学与药物不良反应的个体差异：P450酶 与药物对神经递质（多）受体作用相关的不良反应 药效学相关的不良反应：单胺 蛋白结合率相关的安全性问题 与药代动力学相关的药物相互作用和联合用药的安全性问题 过量服用的毒性反应,.,9,第二

3、节抗精神病药物,.,10,作用机制与分类,传统抗精神病药物 新型抗精神病药物 长效抗精神病药物,.,11,抗精神病药作用机制,多巴胺受体阻断作用：四条投射通路 5-羟色胺受体阻断作用 肾上腺素能受体阻断作用 胆碱能受体阻断作用 组胺受体阻断作用 其他作用：中枢抑制 镇吐 降低低温 诱发癫痫等,.,12,传统抗精神病药物,机理：阻断中枢神经系统多巴胺D2受体 常用来治疗严重激越和暴力行为者（阳性症状） 分类 低效价抗精神病药物：氯丙嗪、泰尔登、硫利达嗪 对D2的选择性低，剂量大，镇静作用强，心肝毒性大，抗胆碱作用强，锥外反应相对轻 高效价抗精神病药物：氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪 对D2的选择性高

4、，剂量小，镇静作用不强，心肝毒性大，锥外反应重 目前已不作为首选药物,.,13,第二代抗精神病药物,SDA类抗精神病药：利培酮 齐拉西酮 中枢5-HT2受体和D2受体的阻断作用 椎体外系反应和催乳素水平增高 多受体阻断作用的药物：氯氮平 奥氮平 喹硫平 多受体阻断作用 过度镇静、体重增加，糖脂代谢紊乱 DA部分激动剂或DA稳定剂类抗精神病药：阿立哌唑,.,14,长效抗精神病药物,主要用于慢性精神分裂症的维持治疗和服药依从性差的慢性病例 口服：五氟利多 针剂：氟哌啶醇癸酸酯 氟奋乃静癸酸酯 副作用较大,.,15,临床应用的一般原则1,适应证 各种精神病性症状 抗幻觉、妄想治疗（治疗阳性症状）、

5、激活作用（治疗阴性症状） 非特异性镇静作用 预防疾病复发作用 禁忌证 严重心血管疾患、中重度肝功能损害、骨髓抑制 已发生中枢神经抑制者、闭角性青光眼、前列腺肥大、尿潴留 震颤性麻痹、严重呼吸系统疾病、肾功能不全者 早诊断早治疗,.,16,临床应用的一般原则2,药物选择 对症：阳性 阴性 首选新型 保守用药，小剂量开始 单一用药与联合用药 尽量单一 剂量选择:传统与新型不同 疗程： 急性期：4-6周 巩固期：3-6月 维持期：2-5年 剂量酌减 与其他药物的相互作用,.,17,不良反应及其处理1,锥体外系不良反应（EPS） 急性肌张力障碍肌注东莨菪碱 口服安坦 静坐不能口服心得安 安定 安坦 减

6、量 类帕金森氏病安坦，考虑减量或换药 迟发性运动障碍预防为主 换药,.,18,不良反应及其处理2,过度镇静缓慢加药 与组胺H1受体阻断有关 心血管方面不良反应 直立性低血压 立即平卧 （脚高位） 使用去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）但是不能用肾上腺素 停药、换药 心动过速 内分泌改变减药或换药 抑制下丘脑漏斗结节DA受体导致催乳素水平增高,.,19,不良反应及其处理3,体重增加和糖脂代谢异常定期检查，换药，改变饮食结构，运动 胆碱能改变有关的不良反应： 口干便秘视力模糊尿潴留 肝脏损害定期检查 保肝治疗 换药,.,20,不良反应及其处理4,癫痫发作 多见氯丙嗪、氯氮平 降低抽搐阈诱发 氟哌啶醇在

7、治疗癫痫病人时较安全 换药，抗癫痫治疗,.,21,不良反应及其处理5,恶性综合症 原因多种 严重的锥体外系症状 高热 大汗 意识障碍 处理：停用抗精神病药、支持性治疗、药物（硝苯呋海因、溴隐停）,.,22,不良反应及其处理6,粒细胞缺乏症 属于严重不良反应 氯氮平多见 定期检测白细胞计数 小于4.0109/L 换药 ，对症治疗,.,23,主要抗精神病药物,.,24,第三节抗抑郁药物,.,25,抗抑郁药物的作用机制和分类,抗抑郁药物分类 三环类抗抑郁药（TCAs） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） 其他递质机制的抗抑郁药 SNRIs NDRIs NaSSA

8、 NRI 非典型抗抑郁药 草药（圣约翰草）,.,26,抗抑郁药物适应证,抗抑郁药物：能治疗各类抑郁状态，但不会提高正常人情绪。 焦虑障碍,.,27,抗抑郁药物使用原则,早期诊断早期治疗 全程治疗 靶症状与药物选择 剂量滴定和治疗剂量的选择 联合用药的问题：增效剂,.,28,影响抗抑郁药安全性的因素,与神经递质受体作用相关的不良反应 与药效学相关的药物相关作用与不良反应 与药代动力学相关的药物相互作用与不良反应大多通过CYP450酶降解代谢 过量服用的毒性作用TCAs 戒断综合征,.,29,病例1：氟西汀华法林安定,83岁，男性，接受抗抑郁治疗，氟西汀20mg/d，安定2.5mg，34次/天；患

9、者由于房颤持续使用华法林，后减量至27.5mg/w 2周后患者因谵妄入院，血压160/90mmHg，医生停用氟西汀，3日后颅内出血，血压192/118mmHg，2日后患者死亡,.,30,病例1中药物相互作用关系图,.,31,病例2 帕罗西汀美托洛尔可待因红霉素,52岁，男性，接受美托洛尔200mg/次降压治疗，服用可待因镇痛治疗关节痛，诊断为抑郁症后接受帕罗西汀20mg/d治疗；上呼吸道感染后处方红霉素治疗 3天后，血压下降明显，因头晕、心悸就诊，美托洛尔减量，治疗，100mg/次b.i.d，一周后停用红霉素后血压再次升高,.,32,病例2中药物相互作用关系图,.,33,主要抗抑郁药物TCAs

10、,阿米替林 5-HT和NE再摄取抑制剂 多受体阻断导致口干和便秘 镇静 低血压 适应征：抑郁症状（伴有失眠效果好） 禁忌症：严重心脏病 尿潴留 青光眼 前列腺肥大 过量中毒 氯咪帕明 抑制中枢神经系统内5-HT的再吸收作用 适应征：强迫症,.,34,主要抗抑郁药物SSRIs,结果: 增加突触间隙的5-羟色胺浓度,SSRIs阻断5-羟色胺再摄取。,.,35,SSRIs药物,西酞普兰,.,36,SSRIs特点,新型抗抑郁药物与传统药物相比 疗效相当，毒副作用小，使用安全 基本上没有心脏毒性作用 没有或很少有抗胆碱副作用,.,37,其他递质机制的新型抗抑郁药物,万拉法新（博乐欣、怡诺思） SNRIs

11、5-HT和NE再摄取抑制剂 治疗迟滞性抑郁，不典型抑郁及伴有焦虑的患者 米氮平、米安舍林 NaSSANE与特异性5-HT再摄取抑制剂 对性功能影响小，可作为增效剂 曲唑酮 SARIs5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂 对失眠效果好，不会造成依赖 瑞波西汀 NRI选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 治疗疲倦无动力的患者 噻奈普汀 5-HT再摄取促进剂 不通过肝酶代谢，与其他药物不易产生相互作用 吗氯贝胺 RIMA可逆性单胺氧化酶A抑制剂 药物合用问题 恶行高血压 难治性抑郁,.,38,第四节心境稳定剂,.,39,心境稳定剂概念,指对躁狂或抑郁具有治疗或预防复发作用 不引起躁狂或抑郁转相，或

12、引起快速循环或躁狂与抑郁混合发作的药物。 适应证： 躁狂症、且有预防作用、 双相者的抑郁发作亦有治疗和预防作用、分裂情感性精神病、精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者。也可以作为抗精神药物治疗的增效药物 包括 碳酸锂 抗癫痫药类心境稳定剂 钙通道拮抗剂 非典型抗精神病药,.,40,碳酸锂,是最经典，疗效最可靠的心境稳定剂 靶症状是情绪不稳定和躁狂 用于躁狂发作，双相障碍患者的维持治疗 起效时间1-3周 通过肾脏代谢,.,41,血锂浓度,锂盐的治疗量与中毒剂量很接近，需监测血锂浓度 血锂浓度宜0.6-1.2mmol/L，维持量的血锂浓度为0.4-0.8 mmol/L，不宜超过1.0mmol/L 1

13、.4 mmol/L易致中毒 老年人、服用排钠利尿剂者、大量出汗者，有器质性疾病患者易发生中毒 锂中毒：震颤、共济失调、腹泻、恶心、过度镇静,.,42,碳酸锂使用方法,开始0.25 t.i.d, 渐加至治疗量800-1800mg/日 维持量为治疗量的一半,.,43,其他心境稳定剂（四）,卡马西平 锂盐治疗无效、不能耐受锂盐副作用 快速循环型 丙戊酸盐 对混合型 躁狂、 快速循环型 锂盐治疗无效 钙通道阻滞剂 可作为增效剂 非典型性抗精神病药（利培酮、奥氮平、喹硫平） 治疗躁狂症稳定情感 也可以与抗抑郁药合用治疗抑郁症,.,44,心境稳定剂使用原则,适应征 根据诊断和病期选择用药 定期检测血药浓度

14、 联合用药的问题 维持期用药,.,45,第五节抗焦虑药物,.,46,抗焦虑药概述,消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、具有稳定情绪和镇静催眠作用的药物 治疗广泛性焦虑，惊恐障碍，失眠等 代表药物 苯二氮卓类 5-HT部分激动剂 作用于苯二氮卓受体的非苯二氮卓类催眠药 -受体阻滞剂 有抗焦虑作用的抗抑郁药 有抗焦虑作用的非典型抗精神病药,.,47,苯二氮卓类,苯二氮卓类既是抗焦虑药也是镇静催眠药 加强GABA功能而发挥作用 适应证：神经症、失眠、躯体疾病伴发的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状。各类精神病（伴焦虑、紧张恐惧、失眠）以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗。 严重不良反应：呼吸系统抑制 禁

15、忌证：严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂使用时禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。,.,48,苯二氮卓类分类及选择,药物选择： 安定持续性焦虑、躯体症状 硝基安定 氟安定 睡眠障碍 舒乐安定 阿普唑仑（佳乐定）还具有抗抑郁作用 氯硝安定抗焦虑、癫痫作用,.,49,苯二氮卓类药物的使用,从小剂量开始，3-4天达治疗量 治疗量指标 病情开始好转 副反应出现 儿童或老人为成人剂量的一半，过大剂量会导致头晕、或走路不稳 维持治疗：无需长期服药，否则易成瘾，撤药宜逐渐缓慢，突然断药易引起撤药症状,.,50,苯二氮卓类的撤药症状,撤药症状（又称戒

16、断反应）： 焦虑、激动、易激惹、失眠、震颤、头痛眩晕、多汗、烦躁不安、耳鸣、人格解体及胃肠症状（恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘） 出现撤药症状就表明已存在药物依赖,.,51,丁螺环酮,5-HT1A受体的部分激动剂 适应症 广泛性焦虑、强迫、酒精依赖、 冲动攻击,.,52,作用于BDZ受体的非BDZ催眠药,唑吡坦，佐匹克隆等 半衰期短 起效快 不宜成瘾,.,53,第六节认知改善药,.,54,分类,改善注意力的药物精神激活药（苯丙胺 哌甲酯 托莫西汀） 改善记忆力的药物胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐 ）自由基清除剂 神经营养剂 代谢增强剂 谷氨酸受体拮抗剂）,.,55,哌醋甲酯,适应证：ADHD，发作性睡

17、病，难治性抑郁 不良反应较多，慎用,.,56,第20章精神科的物理治疗,.,57,电抽搐治疗,电抽搐治疗（ECT）又称电休克 改良型电休克：无痉挛 是一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。,.,58,.,59,.,60,ECT适应证,重性抑郁障碍，有强烈自伤、自杀企图及行为 急性病程，紧张症（拒食、违拗、木僵），分裂情感性症状的药物治疗无效的精神分裂症患者 躁狂症：极度兴奋冲动伤人易激惹 精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受,.,61,ECT禁忌证,颅内高压 严重的肝脏疾患，严重营养不良等容易造成血清假性胆碱酯酶（PCHE）水平下降或先天性酶缺乏者，犹豫容易

18、导致琥珀酰胆碱作用时间延长，继发迁延性呼吸抑制。 严重心血管疾病、 严重呼吸系统疾病 新近或未愈的骨关节疾病 严重的青光眼和视网膜剥离、 严重的消化性溃疡,.,62,治疗方法,治疗前检查准备 ECT MECT 肌肉松弛剂：氯琥珀胆碱 静脉麻醉：硫喷妥钠 与麻醉医师协作 全程监护,.,63,不良反应及处理,常见：头痛恶心呕吐记忆减退（六个月可恢复）不需特殊处理 呼吸系统症状及处理 循环系统症状及处理 消化系统症状及处理 术后谵妄及处理,.,64,疗程和频率,每个疗程8-12次 开始时一天一次，连续3-6次，后每周2-3次,第21章心理治疗,参考书,参考美剧,扪心问诊,需要了解内容,基本概念 目标

19、 心理治疗师的工作原则（六条） 心理治疗访谈检查的特点 心理治疗中的共同因素,早期,萨满教：魔力-暗示宗教治疗法 古埃及巴比伦的占卜师 苏格拉底的“助产士艺术“ 黄帝内经：形与神具，乃成为人 人格分型论：少阴之人：小贪而贼心 情志相胜论：五神属五脏，五脏生五志，五志发七情 七情与五脏功能密切相关 祝由：祝是告诉，由是病由,张子和（金代名医）的“脱敏治疗”,续名医类案.惊悸：“张子和治卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊坠床下，自后每闻有声，则惊倒不知人，诸医以人参珍珠等治疗无效。张见而断之曰：“惊者为阳从外入也，恐者为阴从内出也。惊者谓自不知故也，恐者自知也。乃命二侍女，执其两手，按高

20、椅之上，当面前下置一小几，张曰：娘子当视此，一木猛击之，其妇大惊。张曰：我以木击几，何以惊乎?伺稍定击之，惊又缓，又斯须连击三五次，又以杖击门，徐徐惊定而笑曰：是何治法?张曰：内经云，惊者平之，平者常也，平常见之，必无惊。夫惊者神上越，从下击几，使之下视，所以收神也。一二日虽闻雷声亦不惊”,催眠术,Mesmer宣称,他能够通过一套复杂的方法,应用“动物磁力”治疗病人 催眠诱导是以产生高度受暗示性为特征的一个系统程序 它会引起人们被动的放松,反应性降低,注意范围变得狭窄和幻觉增强,中国心理咨询简史,20世纪30年代，丁瓒作为临床心理学家进入北京协和医院开展心理学工作（丁祖荫） 50年代一批临床心

21、理学者用 “快速综合疗法”治疗神经症和身心疾病大跃进-（李心天：80个北大神经衰弱，SCH） 1966-1977 政治思想工作代替了一切，被视为“伪科学”； 钟友斌（首钢医院精神科门诊）：认知领悟疗法 80年代开始复苏，1978-1986 “医学心理专业委员会”成立，PC讲习班培训；1986年北京朝阳医院建立了我国第一个心理咨询中心； 初步发展阶段（1987-现在） 心理咨询治疗中心、门诊服务；专著、文章；心理治疗与咨询专业委员会成立（1990）,靠毛泽东思想治好精神病,人民日报 | 1971年8月10日 中国人民解放军一六五医院医疗组和湖南省郴州地区精神病院的医务人员，用毛 泽东思想指导医疗

22、实践，为医治好精神病闯出了一条新路。两年多来，这些医务 人员坚持用毛泽东思想教育病人，辅以中西医结合的办法进行治疗，使许多精神 病人恢复了健康，重新走上了三大革命斗争第一线。他们中的一些人，有的已被 评为学习毛泽东思想积极分子。,心理治疗的本土化,行为治疗较早引进 贝克认知治疗（季、徐） 理性情绪治疗（钱铭怡） 道家认知治疗（张、杨）：32字“利而不害，为而不争，少思寡欲，知足知止，知和处下，以柔胜刚，清静无为，任其自然。” 认知领悟疗法（儿童期创伤的重建）-（钟） 意象对话技术（朱建军）-精神分析+意象治疗 心理疏导疗法（鲁龙光）,心理治疗是 良好治疗关系为基础 专业训练的治疗师 专业的理论

23、和方法 目的 激发和调动患者改善现状的动机和潜能 消除或缓解患者的心理问题和障碍 促进人格的成熟和发展,心理治疗概念,心理治疗的目标,近期目标：缓解或消除症状 远期目标：促进患者人格成熟 与不同流派的心理治疗师有关,心理咨询与心理治疗的比较,心理健康,亚心理健康,心理障碍,精神疾病,心理健康维护,自我调适,心理咨询 与心理治疗,药物治疗 或其他治疗,不同心理健康水平的处理原则,心理治疗师的工作原则,帮助患者自立的原则：授人以渔 客观中立 尊重：完整接纳 保密原则 时间限定原则 关系限定原则,.,81,治疗师,镜子 奶妈 马桶,心理治疗在医疗工作中的意义,心理因素是一种重要的致病原因 心理治疗是

24、一项专门的科学技术 心理治疗与药物、手术和理疗一样具有治疗作用,心理治疗访谈检查的特点,检查目标在于人而不是病 诊断和治疗是逐层推进的 强调治疗关系 采集资料更全面 医生对自己感觉的反馈,心理治疗中的共同因素,治疗关系 非言语技巧 倾听技巧 设置与约定,心理治疗的主要形式和流派,按治疗对象分类 个别治疗 夫妻治疗 家庭治疗 集体治疗 按心理学派分类 精神分析治疗 行为-认知治疗 人本主义治疗 系统治疗,常用的心理治疗方法,支持性心理治疗 精神分析法 认知疗法 来访者中心疗法 行为疗法 森田疗法 催眠与暗示 家庭治疗 折衷主义方法,松弛训练 系统脱敏 暴露疗法 厌恶疗法 生物反馈,折衷主义方法,

25、心理治疗流派众多。 折衷疗法就是将心理治疗的方法进行“整合” ，即根据病人的不同问题，采用不同的有效治疗技术，而不再强调所用的方法理论流派如何。也提倡心理治疗与药物治疗等措施的综合应用。,魔鬼辞典,患者中心疗法让你不好意思再病下去。 行为治疗看你还敢不敢病 系统式家庭治疗天下大乱，然后天下大治；趁打群架混水摸鱼。 精神分析人的一切问题都是因为人是从零岁活到八十岁而不是从八十岁活到零岁 认知治疗本来是阿Q发明的，却被别人申请了专利 释梦另一种精神胜利法,其数量与做梦者白天对自己的忠诚度成反比 精神科诊断标准顺我者昌，逆我者有病,心理治疗的疗效,不同类型的神经症患者都可以得到心理治疗的有益帮助 神

26、经症、儿少期情绪和品行障碍，患病率较高，是心理治疗的重要适应症 正规治疗的疗效一般是持久的，专业心理治疗的疗效优于一般的支持性人际关系和安慰剂 一些非技术性因素，在促进治疗变化方面有巨大作用 治疗师的消极个性特征，应用技术不当，也可能有副作用。,心理治疗产生疗效的机制,基本治愈机制 60% 特殊治愈机制 20% 患者本人因素 20% 是治疗师 治疗方法 来访者 三者的函数,心理治疗的基本过程,问题探索阶段 分析认识阶段 治疗行动阶段 疗效评价阶段 结束巩固阶段,会谈法步骤,初诊接待,摄入性谈话,心理测验,资料收集,初步诊断分析,提出心理评估报告,建立咨询关系,制定个体心理咨询方案,咨询方案的实施,参与性技术,影响性技