异常子宫出血规培教学查房讲课

1、异常子宫出血（AUB）Abnormal uterine bleeding,临沂妇女儿童医院妇科,中年女性，42岁。 3余年前出现月经量增多，增多至既往2倍余，偶感头晕、乏力不适，患者分别于2年半前、1年前于当地医院行诊刮术，术后病理均提示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生，输血治疗2次。后间断“中药、黄体酮胶囊”治疗，效果欠佳。3个月前于当地医院复查再次行诊刮术，术后病理示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。术后给予“优思明”治疗2个月（具体用药情况不详），自行停药 ，阴道流血20天来院。,病例特点:,围绝经期女性。 月经紊乱，经量增多3年。 既往3次诊刮，均示：子宫内膜增生。 未规范治

2、疗，反复发作。,住院病史补充,患者既往无鼻出血、牙龈反复出血等出血性疾病。 发病前未用阿司匹林等抗凝。 最近有无避孕药、雌孕激素等药物。 未使用抗抑郁药物。 否认高血压、糖尿病史。,体格检查,体格检查：T 37.4，P 86次/分，R 19次/分，BP 134/84mmHg，贫血貌，结膜口唇苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹 。 专科情况：外阴发育正常；阴道通畅，粘膜光滑；宫颈光滑，见纳氏囊肿，无触血；子宫后位，正常大小，活动度可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。,辅助检查,2016-11-28 彩超：宫体前壁探及1.9cm1.7cm1.8cm的低回声团块，子宫内膜厚约1.0cm。 2016-

3、11-28血常规：白细胞:6.43x109/L,血红蛋白:69g/L,血小板:323x109/L,中性粒细胞百分比:64.5%。 2016-09-16 诊刮病理：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。,入院诊断,1、异常子宫出血(AUB-O?) 2、中度贫血 3、子宫肌瘤,异常子宫出血的诊断,一、患者是AUB吗？,二、什么类型？,两个问题,功血（DUB）的概念,由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。 分为两类： 1、无排卵性功血 占85% 青春期、绝经过度期 2、排卵性功血 多见于育龄期,正常月经及异常子宫出血,正常月经四要素：周期频率、规律性、经期长度、经量 周期频率2

4、1-35天，经量5-80ml，经期3-7天,异常子宫出血,周期频率：月经频发：21天，月经稀发35天。 规律性：1年内周期变化7天，2次7天为不规律月经。 经期长度：经期延长7天，经期过短3天。 经量:过多80ml，过少：5ml。,2009年中国功血诊断治疗指南,2014年中华医学会根据FIGO分类,AUB-O的病因及发病机制,雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血 ： 青春期性轴不成熟，无LH峰，无排卵；更年期E2下降，卵泡发育受阻而不排卵 -孕激素的缺乏 子宫内膜出血自限机制缺陷：组织脆性增加；子宫内膜脱落不完全；血管结构与功能异常；凝血与纤溶异常；血管舒张因子异常，PGE2增多。,AUB-O

5、子宫内膜病理变化,AUB-O 子宫内膜增生症 单纯型增生 （1%发展为内膜癌） 图幻灯片 18 复杂型增生 （3%发展为内膜癌） 不典型增生 （癌前病变幻灯片 ，23%发展为内膜癌幻灯片 20，） 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜,临床表现,子宫不规则出血： 月经周期紊乱、不规律、经期长短不一、经量不定； 无腹痛； 失血性贫血，甚至休克。,AUB-O辅助检查,1、血红细胞计数、血凝功能测定 2、HCG 3、B超 4、诊断性刮宫（D&C） 5、宫腔镜 6、卵巢功能测定（是否无排卵） BBT 宫颈粘液评分 阴道脱落细胞涂片 性激素测定 子宫内膜病理,AUB-O诊断,病史、体格检查、辅助检查,鉴别诊断

6、,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起出血 全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病,AUB-O的治疗,诊断,止血,止血后治疗,AUB-O止血治疗,一、一般治疗 补充营养、输血、抗感染、充分休息 二、药物治疗（功血一线治疗） 绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。 三、手术治疗：诊刮,AUB-O止血治疗：,（一）药物止血 性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应进一步检查。 1、联合用药（雌激素+孕激素）：第三代口服避孕药 2、雌激素（急性大出血）仅用于青春期 妊马

7、雌酮、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇 3、孕激素 甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮 4、雄激素 5、其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药,药物止血1:“内膜萎缩法”,高效孕激素 口服避孕药 其他（棉酚、米非司酮）,适于： 任何年龄、贫血严重 2-3片/日*7天 2片/日*7天 1片/日*7天 妈富隆、达英35、优思明等,任何年龄、贫血严重,药物止血2:雌激素内膜修复法,补佳乐2-4mg/d,药物止血3:孕激素内膜脱落法,黄体酮 20mg/d*3-5天，肌注 微粉化黄体酮 200mg/ d*10-14天 安宫黄体酮 8mg/ d*10-14天 炔诺酮（妇康片） 5mg/ d*10-14天 甲地孕酮（妇宁片）8

8、mg/ d*10-14天 地屈孕酮（达芙通）20mg/d*10-14天 首选纯天然，嘱：停药后有撤血！,任何年龄、贫血不严重,中华医学会妇产科学分会内分泌组，徐苓.功能失调性子宫出血的药物治疗.中国实用妇科与产科杂志,2014,20:199-200。,可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期,AUB-O的药物止血处理,AUB-O手术止血治疗,什么样患者需要刮宫： 年龄大于35岁 药物治疗无效 存在子宫内膜癌高危因素,AUB-O后续治疗,药物治疗： （一）调整月经周期 1、雌孕激素序贯疗法（人工周期）用于青春期 2、雌孕激素联合法（COC） 3、后半期疗法 （三）促排

9、卵，有生育要求。,AUB-O后续治疗,(二）左炔诺孕酮宫内释放系统：含左炔诺孕酮52mg，每天释放20ug，持续5年，有效率在90%以上。,AUB-O后续治疗,手术治疗： 1、子宫内膜切除术 2、子宫切除术,该患者怎样治疗，为什么？,1、继续药物治疗？ 2、诊刮？ 3、宫腔镜检查？,治疗经过,患者入院后因中度贫血，hb69g/l，给予去白悬浮红细胞2.5单位输注，复查hb77g/l，患者自觉乏力、头晕等不适消失，行宫腔镜检查术：宫腔形态正常，内膜不厚，色粉红，可见充血血管，未见赘生物，双侧输卵管开口可见，行诊刮术，病理。,后续治疗,这个患者，我们可选择的方法有哪些？选择哪一种呢？ 孕激素后半期或全周期疗法 口服COC 左炔诺孕酮宫内释放系统 子宫内膜去除术？ 子宫切除术？,AUB-O治疗新进展,左炔诺孕酮宫内缓释系统 口服药物治疗 子宫内膜阻抗治疗,从该病例我们吸取的经