脑卒中后焦虑障碍的高患病率

1、脑卒中后焦虑障碍的高患病率目的：以往的研究表明，卒中后焦虑是常见的、持续性临床症状。我们的目的在于确定中风后患者焦虑的患病率是否高于普通人群、焦虑的症状是否不同。方法：本病例对照研究是在哥德堡瑞典进行的，脑卒中患者来自瑞典the Sahlgrenska University Hospital ；对照组从当地人口健康研究中招募。我们有149名卒中幸存者（20个月后评估）和745名年龄、性别相匹配的一般人群。对所有受试者均要接受一个全面的精神科访谈，并根据DSM-III-R诊断标准对受试者进行焦虑和抑郁症的评估。结果：卒中组明显比对照组更可能患有焦虑症（GAD）（27%VS8%）、恐惧症（24%V

2、S8%）和强迫症（9%VS2%）。多元回归分析显示：在卒中组，女性和抑郁都是焦虑障碍的重要独立因素。在症状方面，有焦虑症（GAD）的卒中幸存者比对照组GAD患者更有可能存在营养障碍，但在肌肉紧张或睡眠减少方面没有显著差异。结论：卒中后人群的焦虑症患病率显着高于一般人群，这不能归咎于伴发高抑郁率。（Am J Geriatr Psychiatry2016；24:154e160）关键词：脑卒中；焦虑；抑郁；患病率；病例对照研究患者许多方面如情绪、心情和行为等均会受到卒中的影响。1 普遍性焦虑障碍（GAD）是一种严重的心理和生理状态。焦虑症与威胁事件有关，而卒中是再次卒中、永久性（机体）功能丧失、失去

3、独立生活能力甚至死亡的一个威胁因素。2 1993的一项重要研究结果表明，对309例急性脑卒中患者连续观察发现GAD的患病率占27%(以DSM-III-R为诊断标准)。3 纵向研究表明，卒中发病后5年GAD的发病率仍然很高。4-6 近期一份包含44例卒中患者的研究指出，如果采用临床访谈的形式进行焦虑评估其患病率为18%，而量表评估的患病率则为25%。7 同时患病率也不会随着时间的增加而下降：卒中后第1个月患病率为20%；1-5个月患病率为23%；6个月及其后患病率为24%。我们缺乏基线特征相似的非卒中人群焦虑症的发病率。两个比较重要的早期研究，其分别比较卒中后人群和正常人群的GAD、陌生环境恐怖

4、症的发病率，8、9 结果发现发现两组患病率间无显著性差异。然而，这两项研究基于 DSMIII的焦虑诊断标准，其关于GAD的分类是剩余标准（即只有不符合其他任何障碍时才被诊断，如抑郁症）。结果是GAD 的发病率为2%或者更低，这就造成一个相当大的低估并严重制约组间差异。随后GAD诊断标准的显著变化是推行DSM-III-R标准，在这里GAD不再被认为是一个剩余类。脑卒中后焦虑症患病率的研究采用的就是新版的DSM标准，不过并没有包括对照组。10、11 同时，我们对卒中后焦虑的临床症状还一知半解。一个孤立的研究声称，卒中后焦虑症状主要表现为一种“担心状态”（担心、疲劳、精神紧张、睡眠延迟等），这种症状

5、确实比对照组患者常见，但是“情境性焦虑症状”（情境性焦虑、特定恐惧症，焦虑障碍）和“紧张”（拉痛、肌肉紧张、烦躁不安）对照组比卒中后患者组更常见。了解问题的范围是很重要的，因为卒中后焦虑会产生深远的负面影响。卒中后焦虑不仅是生活质量差的独立预测因素，12 还可能是比卒中后抑郁更严重的影响因素。13 焦虑可加重卒中后抑郁症的严重程度并影响抑郁症的预后。 4,14,15 患有GAD的卒中后3年的患者会较少参与社会交往，而日常生活活动方面其依赖性也更大。其他的研究也表明，卒中后GAD患者的社会功能和独立性受到严重限制，同时影响疾病恢复的程度和过程。16 研究目的 我们的目标是调查卒中患者20个月后其

6、泛焦虑症、恐惧症和强迫症的患病情况，并描述泛焦虑障碍的临床症状。焦虑症则根据DSM-III-R标准来进行诊断。我们将拥有相似年龄、性别（基线特征相似）的普通人群作为对照组。我们假设，脑卒中组表现出焦虑障碍的患病率高于对照组，即使是在调整混杂因素如抑郁症之后。方法参与者在这项研究中的卒中患者是从一项观察卒中护理效果的自然研究中招募的。所有参加研究的急性卒中患者均入住Sahlgrenska大学医院，并得到急性卒中服务。同时该医院还对周围人群提供了二级和区域性护理。我们只收集70岁及其以上年龄的患者，这样可以更密切地反映该年龄段人群的问题。17 据2012年卒中风险的注册数据显示：瑞典的平均卒中年龄

7、是75.6岁，其中70岁以上的老年人占80%。然而，许多卒中试验样本人群的平均年龄都低于70岁；具有以下情况的患者也会被排除在外（排除标准）：发病超过7天后入院；颅外或蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、昏迷；特殊神经护理；居住在养老院；没有可用的卒中床位。对照组的受试者则是从哥德堡-老年学和老年人口研究、女性健康研究中招募的，19、20其对哥德堡一般人群有一定的代表性。将相同的排除标准应用于脑卒中患者的对照组。对照组和卒中组使用相同的排除标准。程序 该研究获得Sahlgrenska大学医院和哥德堡大学伦理委员会批准。在他们的参与研究之前，我们已经获得所有参与者（或他们的监护人）的书面知情同意书。研究过程

8、如上所述。21、22 卒中患者在发生卒中一年后得到我们的联系。我们通过随访电话安排医院预约。如果病人不能（或拒绝）来医院，我们则会对他们进行上门调查（N=15，10%）。这些措施的实行是为了尽量减少因中途退出造成的选择偏差。每个病人的首次检测均是由一名护士完成的（包括采集血液样本、测量患者血压、身高、体重等），然后转交由神经科医生负责（TL），当然我们对每一位参与者的参与类型、方式、卒中部位等信息进行了遮盲处理。神经系统检查包括半结构化精神病学诊断性访谈均采用综合心理评定量表、23 以及神经心理学测验的标准严格进行。对于来自相似人群的对照组，我们也采用相同的评估工具。19、20 结合心脑血管的

9、病史，我们同时评估了参与者合并症风险和血管危险因素。对于卒中组，我们根据巴塞尔指数评估其卒中3日后的日常生活活动的独立数据。24 医疗数据的收集由一位不参与其他数据处理的医师独立完成。结果措施 GAD、强迫症、恐惧症的诊断是根据DSM-III-R诊断标准（基于全面的精神病理学评定量表和精神访谈）。一些关于GAD、恐惧症和强迫症诊断的分析我们总结为“焦虑症”表现，包括以下九项：1）内心紧张；2）睡眠减少；3）焦虑；4）肌肉紧张；5）肌张力（观察）；6）营养障碍；7）营养障碍（观察）；8）坐立不安；9）激动的情绪。参与者的每个症状得分在0（症状不存在）和6（症状最严重）之间。症状出现二分类的界限值

10、是2或者更高分。DSM-III-R标准也被用来诊断抑郁症、心境恶劣障碍及没有其他特殊情况的抑郁障碍，这些诊断在该项研究中同样被总结为“抑郁症”。 统计分析 对于每一个卒中患者，我们有五个对应的相似的年龄和性别的人作为参考人群。该原理是为了确保这两个群体有可比的基线特征，而不是方便匹配的分析。使用的分析工具是SPSS 14.0版和STATA 10版。在描述卒中和对照组之间焦虑症发病率的差异方面，我们使用描述性统计和比值比表示。如果数据缺失，我们会在计算患病率之前对数据进行调整。我们用多因素的二元逻辑回归分析处理与焦虑症相关的各种因素。在描述卒中组和对照组的症状差异时，我们会再次使用描述性统计和比

11、值比。结果在最初的243名医院脑卒中患者中，20个月后有149例患者继续参与了该研究。那些失去随访的患者里，有77人死亡、17人无法进行检查。17位不能进行检查的患者中，有1位因为缺失住址信息无法取得联系；其他16位则不愿意参与进一步的研究，原因包括：语言交流困难（N=4）、情绪低落（N=3）、精神问题（排除抑郁症）（N=2）、健忘（N=2）和服丧期（N=1）。平均随访时间=1.7年（标准差：0.4岁）；随访的149例脑卒中患者的平均年龄=81岁（标准差5.3岁）其中女性患者占65%。大多数卒中类型为缺血性卒中（93%），只有8名患者为出血性卒中（5%），3名患者没有计算机断层扫描（CT）数据

12、（2%）。对照组745名参与者的平均年龄=81岁（5.3岁），女性比例为65%。卒中组心肌梗死病史比对照组常见（15% VS 9%），“沉默”卒中史可经CT扫描确诊（13%与9%），糖尿病病史的比例分别为13%和10%。图1。卒中和对照组焦虑障碍的患病率（95%可信区间显示）。GAD：泛焦虑症；OCD：强迫症；PD：恐惧症。*P0.001（Wald C2，DF 1）。焦虑障碍的患病率卒中组三种障碍的患病率明显高于对照组：恐惧症（24%vs8%；比值比OR：3.44，95%可信区间CI：2.17-5.46，Wald X2=27.7 df=1 ，P0.001）；强迫症（9% vs 2%；OR：5.

13、41，95%可信区间：2.52-11.62，Wald X2=18.8 df=1 ，P0.001）和GAD（27%vs8%；OR=4.12，95%可信区间：2.63-6.44，Wald X2=38.6 df= 1 ，P0.001）。卒中组任何焦虑障碍的患病率也较高（42%vs16%；OR：3.76，95%可信区间：2.57-5.51，Wald X2=46.5 df=1 ，P0.001），这些数据如图1所示。其中有2个数据丢失：2名卒中患者的GAD没有进行评估。为了确定卒中组较高的焦虑患病率是否会造成更高层次的抑郁症，我们把样本分为有或没有抑郁症两组。在有抑郁症的小组人群中，卒中组和对照组GAD或

14、（和）任何焦虑障碍的发病率是相同的；在没有抑郁症的小组人群中，卒中组焦虑症的患病率显著高于对照组。该结果已在表1中列出。多元回归分析显示，女性、任何抑郁障碍及在卒中组都与任何焦虑症状强烈独立，但是年龄没有显著相关（详见表2）。表1。卒中组和对照组焦虑障碍的患病率；抑郁状态表2。多因素二元逻辑回归模型，以任何焦虑障碍的影响因素为因变量焦虑症的临床症状 在焦虑症人群中，卒中患者比对照组的参与者更可能有营养障碍（OR：13.75，95%CI：3.81-49.56，Wald X2=16.1 df=1 ，P0.001）但不易观察到肌张力改变（OR：0.24，95%CI：0.10-0.55，Wald X2

15、=11 df=1 ，P0.001）或睡眠减少（OR：0.26，95%CI：0.11-0.62，Wald X2=9.4 df= 1 ，P =0.002）。卒中组有坐立不安的表现率较低（OR：0.20，95%CI：0.06-0.75，Wald X2=5.8 df=1 ，P =0.016），虽然这种差异在Bonferroni校正的多重比较下并没有达到统计学意义（9检验，P值=0.006）。数据如图2所示。 为了调查是否任何焦虑症的发生都有一定的躯体因素，我们筛选出经诊断后排除GAD的参与者，比较卒中组和对照组的症状差异。结果表明排除GAD的卒中组患者还是更有可能患有营养障碍（OR：10.66，95%

16、CI：6.49-17.50，Wald X2=87.5 df=1 ，P0.001）。Bonferroni校正后，没有其他组间差异有显著意义。除卒中组的营养障碍外，非GAD的参与者中1/3以上的人没有焦虑症状。图2。脑卒中组和对照组参与者的GAD症状（95%CI）。Obs：观察。* * * P0.001，* * P0.01，* *P0.05（Wald X2，df= 1）。合并症无论是在卒中组还是在对照组中，心肌梗死或糖尿病病史与任何焦虑症之间没有显著的联系。脑卒中严重程度对于卒中组，卒中3日后我们就使用巴塞尔指数对日常生活的独立性进行了量化。大多数患者被归类为轻度（52%）、中度占27%、重度占2

17、1%。在这个早期阶段的独立性水平与20月后GAD的相关性不是很强 ：轻度组GAD的患病比例为29%，中度组为28%，而重度组为23%。而任何焦虑障碍被诊断的比例分别为：轻度组48%，中度组29%和重度组41%。讨论我们的数据表明，卒中患者比基线情况相似的一般人群更容易出现焦虑障碍。焦虑的高负担不仅仅在于GAD，也有恐惧症和强迫症。这些研究结果不能在合并抑郁症的样本人群中得到解释。他们也不能简单地归因于卒中所引起的残疾，因为卒中急性期即使日常生活活动的依赖性更大，但这种依赖性的大小与患焦虑症的可能性之间没有关联性。在症状方面，患有GAD的卒中组比患有GAD对照组更可能有营养障碍的表现，但是肌张力

18、（观察）和睡眠减少两方面症状的表现率更低。卒中后高营养障碍的表现在非GAD组同样得到了证实， 这表明：身体处理问题的过程中可能受卒中的特殊影响。我们发现在20个月后的卒中幸存者中GAD 患病率为27%这与一个卒中急性期大样本试验的发病率相近，3 同样也与已经报道的卒中1年（24%）和2年（25%）后GAD的发病率相似。4 这一GAD发病率大大高于一项以临床访谈的形式诊断焦虑症的荟萃分析结果（18%）。7 虽然对其他焦虑症不太了解，但是我们发现卒中后恐惧症的发病是几乎和卒中后GAD患病率一样高（24%）。同样，恐惧症也帕斯社区卒中研究（ the Perth Community Stroke St

19、udy）中被发现，其卒中组患病率为9%，虽然这没有明显高于对照组的患病率（7%）。8 在目前的研究中，虽然强迫症的患病率没有GAD或恐惧症一样高，但也不是很罕见（9%）。该发现明显有别于先前的研究（“强迫症”症状在6个月或12个月后的任何患者中都没有被观察到）。许多卒中后焦虑患病率的研究的缺点是缺乏对照组的相关数据。我们的研究结果有有力的证据表明，卒中组GAD、恐惧症和强迫症的患病率普遍高于匹配后的对照组。这与之前的研究结果明显相反，8、9 此前报道中指出卒中组GAD和恐怖症的患病率与对照组无显着差异。而造成这种前后研究差异的原因很可能是焦虑障碍诊断标准的不同（DSM-III和DSM- III

20、-R）。卒中后焦虑障碍的患病率如此高很难让人不产生质疑。有研究表明，患有焦虑症的卒中幸存者的恢复能力、社会交往和日常生活的独立性将会受到更大的负面影响。4、15 我们认为更应该把重点放在干预措施的疗效上（如药物、认知行为），以减少脑卒中后焦虑的发生率。目前，有几个成熟的治疗方案可供选择。Cochrane系统评价表明，药物治疗可以降低脑卒中后焦虑水平，但样本数量较少、有些试验缺乏安慰剂对照组。25、26 我们的研究结果表明，恐惧症应该是联合治疗GAD的一个重要靶点。从GAD症状看，脑卒中患者比对照组更可能出现营养障碍（包括心悸、出汗、头晕、口干、胃部不适）。这可能只是反映了卒中患者的体质（非焦虑

21、的卒中幸存者）比非焦虑的对照组更可能出现营养障碍。临床医生应该意识到，在筛查焦虑性卒中患者时，营养障碍可能不是一个情绪相关的特征性症状。在临床访谈中，我们观察到植物神经症状无明显的组间差异，其评估的可见症状（包括过度换气、出汗、脸红、口干、瞳孔放大）。在GAD的症状观察中，只有2个显着的症状差异，即卒中组肌肉紧张和睡眠减少程度较对照组低。以前的研究还发现，肌肉紧张和坐立不安的症状在对照组中更常见，9 这是可能因为卒中对神经肌肉的控制效应。所以，GAD患者脑卒中组睡眠障碍明显少于对照组的这一结果和我们之前所报告的抑郁症脑卒中患者睡眠障碍较对照组少见的结论相一致。27 有趣的是，leppavuori et al.10