子痫前期急性并发症诊断及处理

1、子痫前期急性并发症诊断及处理,承德县医院 妇产科 付晓辉,分 类 临 床 表 现,Gestational hypertension （妊娠期高血压）,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分 类 临 床 表 现,Pre-eclampsia （子痫前期） Mild (轻度) Severe (重度) 子痫,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐升高；血小板10010

2、9/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT AST升高； 持续性头疼或其它脑神经或视 觉障碍； 持续性上腹部不适。 孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐,分 类 临 床 表 现,Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血压并发子痫前期) Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压),高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h； 高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板100109/L BP140/90mmHg，

3、孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,重度子痫前期可有如下任一表现,收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白2g或+ 血清肌酐升高1.2mg/dl 少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管性溶血 血小板减少100000/mm3 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高,LDH升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛） 脑血管意外 凝血功能障碍,子痫前期发病机制,遗传易感性学说,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激学说,子痫,胎盘浅着床,细胞因子变化,病理生理变化,全身小动脉痉挛 小动脉痉挛外

4、周阻力 高血压 小动脉痉挛血管内皮细胞损伤 血管紧张素敏感性 血管内皮细胞收缩渗漏,损伤及渗漏血液成分包括血小板和纤维蛋白原沉积于内皮下 脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致一系列并发症出现,心力衰竭,既往无心脏病，由子痫前期导致的心功能损害 原因：1.全身小动脉痉挛，血管阻力，心脏后负荷加重 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡失调，致体内水钠潴留，血液浓缩 3.贫血、低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低 4.医源性：扩容不当（扩容的指征？） 导致心肌舒缩功能减退,症状：突然出现心慌、气短、咳嗽、咯血性泡沫痰、端坐呼吸、夜间呛咳 体征：心脏扩大；心率120次/分；有收缩期2-3级杂音，奔马律

5、；肺底湿罗音；肝区压痛 辅助检查：ECG为心肌损害，ST段下降，T波倒置；胸片为心脏扩大,急性心衰的处理,一般治疗： 休息 体位：半卧位，两腿下垂,吸氧 面罩 酒精 ：（20%-50%）酒精，使肺泡内泡沫消失，增加气体交换面积,镇静： 吗啡 3-5mg 哌替啶 50100mg 镇静减少躁动，具有小血管舒张功能，减轻心脏的负荷,扩血管 硝酸甘油：10g/min，每5分钟增加5-10g/min 酚妥拉明：0.1mg/min，5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0 mg/min 硝普钠：15-20g/min，每5分钟增加5-10g/min 监测血压，可迅速减轻心脏前后负荷,洋地黄类药物 西地

6、兰 0.20.4mg iv 利尿 速尿 2040mg iv,氨茶碱： 氨茶碱 0.25g +10%GS 20ml 慢iv 增强心肌收缩力，解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，扩张周围血管，降低肺动脉压和左房压,终止妊娠 心衰控制后24-48小时 个别心衰控制不满意者亦应果断处理 以剖宫产为宜，阴道分娩需助产 预防感染 限制液体量每天1000毫升以内,HELLP综合征,HELLP综合征( Hemolysis,Elevated Liven enzymes, Low Platelets) 溶血、肝酶升高及血小板减少 子痫前期严重并发症，危及生命,病理组织学改变血管痉挛、内皮细胞损伤红细胞裂解、变形溶血 血

7、管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏附，血小板下降。 肝小叶周边的门静脉周围出血性坏死血浆肝酶升高 出血性坏死可造成肝破裂或沿肝包膜下扩展形成包膜下血肿,对母儿的影响 孕产妇死亡率3.4-24% 肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂 围产儿死亡率7.7-60% 胎盘功能减退，胎盘供血供养不足，FGR、胎儿窘迫、死胎、死产、早产,症状： 上腹痛、肝大、恶心呕吐、黄疸 贫血、出血 血红蛋白尿 有一部分病人出现在产后,实验室： 血小板进行性下降100109/L， Hb 60-70g/L， 红细胞破碎，网织红细胞0.5-1.5% LDH600lu/L 血胆红素 AST、ALT轻度中度,血

8、小板减少：血小板100109/L， 分3级 级：血小板计数 50 109/L 级：血小板计数 50 109/L 100109/L 级：血小板计数 100109/L,治疗： 积极治疗子痫前期，解痉、扩容、降压 输注血小板： 血小板计数 50 109/L且血小板数量明显下降或凝血异常 输注血浆：新鲜冷冻血浆,激素治疗：地塞米松 10mg Q12h ivgtt 减至 5mg/d 至病情平稳 产后地塞米松 10mg Q12h2d 5mg Q12h2d 仅在必须保守治疗时用，宜及时终止妊娠为好,解除血小板凝集：阿斯匹林 50-80mg 潘生丁 100mg/d 合并DIC时小剂量肝素临产、剖宫产时禁用,终

9、止妊娠 重：一经确诊，立即终止妊娠 轻：孕32-34周短期期待（2-4d） 级：立即剖宫产（24小时内） 级： 34w 立即剖宫产 34w 轻、期待 级： 择期剖宫产或阴道分娩,肾功能衰竭（ARF）,正常妊娠： 肾脏增大，尿路扩张 肾血流量和肾小球滤过率 血肌酐，尿素氮，尿酸浓度,子痫前期,肾小动脉痉挛,肾灌注量,肾缺血,肾组织损伤,肾小球滤过滤,肾衰竭,子痫前期合并胎盘早剥、HELLP、DIC、急性脂肪肝 产后溶血性尿毒症性综合征,临床特点,少尿期：水肿、高血压、心衰或肺水肿、高钾、代酸、尿毒症、继发感染 多尿期：尿量每天超过4000毫升、氮质潴留存在或加重、低钠低钾 恢复期：尿量正常，肾功恢复较慢,诊断一： 少尿(400ml/24h)，血尿、蛋白尿、管型均可出现。 血氮质化合物增多，血肌酐增高。 电解质紊乱,高钾、高镁、高磷、低钠、低钙多见 代谢性酸中毒,诊断二,多尿期：低比重尿（1.010-1.014），蛋白尿，管型尿 氮质潴