系统性红斑狼疮肾内科PPT课件

1、.,1,系统性红斑狼疮,systemic lupus erythematosus （SLE）,.,2,一、概念,系统性红斑狼疮是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。,.,3,二、病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁 的炎症 和坏死 继发血栓,局部组 织缺血 和功能 障碍,.,4,三、流行病学,好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为79：1。,.,5,四、临床表现,常见临床表现 1、 SLE特征性改变：鼻梁和双颧颊部蝶形红斑； 2、SLE的皮肤损害：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷

2、诺现象等。 3、SLE口或鼻黏膜溃疡常见。 4、关节痛：对称性、多关节，伴肿胀，通常不引起骨质破坏。 5、SLE常见的全身症状：发热、疲乏、消瘦。,累及脏器表现 1、肾脏：蛋白尿、血尿、高血压、水 肿； 2、神经、精神系统：轻者（头痛、性格 改变、认知障碍）；重者（癫痫持续状态、器质性脑病、昏迷，为预后不良指征）； 3、血液系统：贫血、WBC和/或PLT减少 4、肺部：胸膜炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎； 5、心脏：心包炎、心肌炎、疣状心内膜炎、心功能不全、心律失常、心梗； 6、消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、肝损害； 7、其它：眼部受累（结膜炎、葡萄膜炎、眼底、视神经病

3、变），继发性干燥综合征。,.,6,系统性红斑狼疮主要症状的发生率,症状 发生率（%） 疲劳 80100 发热 80 消瘦 60 关节痛 95 皮肤损害 80 肾脏病变 50 胃肠道病变 38 呼吸道病变 0.9 98 心血管损害 46 淋巴系统损害 50 中枢神经症状 25 75 (引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989),.,7,五、实验室及其它辅助检查,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规 尿常规 血沉,抗核抗体谱 抗磷脂抗体 抗组织细胞抗体,C3 C4 CH50,SLE50 代表SLE 活动性,诊断 治

4、疗 预后,MRI CT,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,RNP,Sm,rRNP,SSA,SSB,敏感性95%， 特异性65%,特异性95%， 敏感性70%,特异性99%， 敏感性25%,抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、抗2GPI抗体和狼疮抗凝物； 抗组织细胞抗体包括抗红细胞抗体、抗血小板抗体。,.,8,六、诊断标准,1997年 美国风湿病学会（ARA）修订的SLE分类标准,.,9,系统性狼疮国际协作组 （SLICC）对ACR分类标准的修订（2009）,临床标准 1、急性或亚急性皮肤狼疮 2、慢性皮肤狼疮 3、口腔或鼻咽部溃疡 4、非瘢痕形成引起的脱发 5、滑膜炎：医生观察到的

5、两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛 6、浆膜炎 7、肾脏：尿蛋白/肌酐异常（或24 h尿蛋白05 g或红细胞管型 8、神经系统：癫痫发作，精神异常，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病，脑炎（ 急性精神错乱状态） 9、溶血性贫血 10、白细胞减少（4000/mm3，至少一次或淋巴细胞减少（ 1000/mm3，至少一次） 11、血小板减少（ 100，000/mm3，至少一次）,免疫学标准 1、ANA高于正常值 2、抗dsDNA抗体高于正常值（ELISA方法要两次均高于正常值） 3、抗Sm抗体 4、抗磷脂抗体 狼疮抗凝物、梅毒试验假阳性、抗 心磷脂抗体（两次异常或中高滴度） 抗2GPI抗体

6、 5、低补体：C3、C4、CH50 6、直接Coombs试验阳性（非溶血性贫血）,肾活检证实为狼疮肾炎，并且 ANA+ 或抗dsDNA+ 或满足4条标准（临床和免疫学标准至少各一条）,.,10,不典型SLE表现,.,11,诊断思路,1、临床表现及体征为主 多系统受累的全身表现 特征性体征 2、辅助检查为辅 自身抗体阳性 3、不典型系统性红斑狼疮 4、重症系统性红斑狼疮 5、正确运用诊断标准,.,12,七、病情评估,病情活动性评估 根据SLE疾病活动指数（SLEDAI）积分表共105分，分为： 基本无活动 04分 轻度活动 59分 中度活动 1014分 重度活动 15分 病情轻重程度评估 轻型：

7、诊断明确或高度怀疑者，发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜 腔积液, 但临床稳定且无明显内脏损害。 重型：具有上述症状,同时伴有一个或数个脏器受累,如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。 狼疮危象：急性且危及生命，如急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,.,13,八、治疗,基因 发病机制 SLE症状,诱因,去除诱发因素,对症处理,感染、药 物、光照,发热、关节、皮肤 肾脏、心血管,致病基 因位点,彻底治愈,纠正免疫

8、异常,.,14,系统性红斑狼疮治疗的专家共识-EULAR,一般治疗 无脏器受累：抗疟药和/或糖皮质激素 治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸 酯， MTX 神经精神性狼疮 加用免疫抑制剂 抗磷脂综合征 小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产； 雌二醇累药物增加血栓的风险 狼疮肾 激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展； 6个月无效患者需考虑强化治疗 妊娠与狼疮 羟氯喹安全； 泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论； 霉酚酸酯、CTX和MTX应避免 重视伴发病 动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松 （Ann Rheum Dis 2008；67:195）,.,15

9、,轻型SLE： 1、NSAIDS药物：控制关节炎。 不良反应：消化道溃疡，出血，肾和肝功能受损； 2、抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感。 不良反应：眼底病变，用药超过6个月，应每半年检查眼底。 禁忌：心动过缓、传导阻滞。 3、沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择。 禁忌：1年内有生育意向者。 4、可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应避免使用强效激素 类外用药，一旦使用，不应超过1周。 5、小剂量激素（泼尼松10mg/d）有助于控制病情。 6、权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。,.,16,重型SLE：分为诱导缓解和巩固治疗。 诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，

10、力求疾病完全缓解。 常用药物： 1、糖皮质激素 2、免疫抑制剂 3、静脉注射大剂量免疫球蛋白 其他治疗： 免疫吸附对难治性SLE疗效肯定。 血浆置换对清除循环免疫复合物治疗LN的疗效尚有争议，视患者具体情况选择。,.,17,糖皮质激素(强的松)剂量,通常早晨一次口服,如病情无改善,可将每日强的松量分23次服用,或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者,可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗,剂量为500-1000 mg,每天1次,连续3天为1疗程,疗程间隔期5-30天,间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超过60mg/d。 糖皮质激素减量的指征：病情已控制;对糖

11、皮质激素治疗无反应;出现严重毒副反应;出现机会菌感染不能控制等,.,18,糖皮质激素类药物的比较,.,19,激素治疗风湿病的EULAR专家建议（2007）,1、患者正确认识不良反应，建立“治疗记录卡” 2、掌握起始剂量、见谅、维持量个体化及疗程 3、激素治疗前后对合并症以及危险因素进行评估和治疗 4、最小量维持，定期对激素应用的指征进行评价 5、体重、血压、血脂等进行监测 6、服用强的松剂量7.5mg/天，3个月者，应补充钙和维生素D 低骨密度（BMD）者给予双磷酸盐 7、与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂 8、激素治疗超过1约着，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防 发生肾上腺皮质功能不

12、全 9、孕期小剂量是可能对母婴无影响 10、儿童定期检查生长情况，发展迟缓可与生长激素替代治疗,.,20,免疫抑制剂,有利于更好控制SLE活动 免疫抑制剂 减少SLE的爆发 减少激素的用量。 包括： 环磷酰胺CTX 羟氯喹 麦考酚吗乙酯MMF 硫唑嘌呤AZA 甲氨蝶呤MTX 环孢素CsA 雷公藤总甙 来氟米特LEE,.,21,环磷酰胺CTX,国家卫生研究所 (NIH）方案 CTX初始剂量 0.75g/m2(if GFR1/3 expected normal value) 0.5g/m2(if GFR1/3 expected normal value) 给药方式 IV in 150ml NS i

13、n 30-60min 白细胞监测 10-14days after CYCpules CTX剂量调整 If WBC4000/ml,increase CYC to 1.0g/m2 给药间隔 CYC pulses monthly*6 Quarterly for one year Kidney Int 1996;4(suppl.53):S88-92,EULAR方案 CTX剂量 500mg 给药方法 IV in100ml NS in 15-30min 白细胞监测 No need CTX剂量调整 Always 500mg 给药间隔 CYC pules every two weeks*6 维持治疗AZA（2

14、-2.5mg/kg/d) or MMF(2g/d)two weeks after last 500mg CYC pules Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131,CTX不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、 膀胱纤维化和长期口服导致的膀胱癌、甚至远期致癌作用。,.,22,其它免疫抑制剂,1、霉酚酸酯：治疗LN有效，能够有效的 控制型LN活动。 不良反应：恶心、消化不良、感染、白细胞减少及转氨酶增高等，发生率总体低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。 2、环孢素：对LN（特别是型LN）有效，但总体效果不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的治疗

15、有优势。 不良反应：肝、肾功能损害、恶心、呕吐、厌食等。有条件应测血药浓度。 3、甲氨蝶呤：用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。 不良反应：胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、血细胞减少、口腔黏膜糜烂等，偶见肺炎、肺纤维化。 4、来氟米特：对SLE引起的关节炎效果好，有实验证明对LN有效。 不良反应：白细胞下降、瘙痒、食欲下降、乏力、头晕、腹泻、轻度肝损伤、皮疹、恶心等。 5、雷公藤总甙：对SLE有一定疗效。 不良反应：性腺抑制、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少,.,23,静脉注射大剂量免疫球蛋白,适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或(和)并发全身性严重感染者。 辅助治疗措施,对危重的难治性SLE有效。 用法:每日0.4g/kg/d,静脉滴注,连用35天为一疗程，每月1次，连续3个月。 不良反应：发生率10%。最常见轻到中度头痛，寒战、肌痛、胸部不适、恶心、乏力、发热、关节痛、血压升高。血液黏稠度增加可引起脑卒中、肺梗死、心肌梗死。皮肤反应。肾小管坏死，血源性