2010年执业医师专业二第4讲讲义

1、临床执业医师专业综合(二)精讲班第 4讲讲义肩关节脱位一 临床表现及诊断(一 )有跌倒对手掌撑地外伤病史，肩部出现外展外旋。(二 )患肩疼痛、肿胀，不敢活动，患者以健手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜。(三 )有方肩畸形用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。(四 )Dugas( 杜加 )征阳性在正常情况下将手搭到对侧肩部，肘部可以贴近胸壁，称为 Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas 征阳性。(五 )X 线检查不仅能做出诊断，而且还能分型及了解有无合并骨折。二、手法复位方法(一 )Hippocrates 法 (足蹬法

2、)病人仰卧，术者站在患侧床边，将足跟置于病人腋下，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，待肩部肌松弛时，内收内旋上肢，感到有响声，提示复位成功。(二 )Kocher 法 (旋转法 )病人取坐位， 助手以小被单折成阔条绕过病人的腋窝作对抗牵引，术者一手握住患肢腕部另一手握住肘部，肘关节屈曲90。先将上臂外展、外旋下沿肱骨纵轴作持续性牵引，再在牵引下内收、内旋上臂，将患侧手掌搭在对侧肩部，可听到响声，提示复位成功。(三 )Stirnson 法 (悬垂法 )病人仰卧于检查台上，患肢悬垂于床沿处，在前臂做皮肤牵引，牵引重量约 5 6kg，约 20一 25 分钟，肩关节便可复位。肘关节脱位一、分类 按尺桡骨近

3、端移位的方向，可分为后脱位、前脱位、外侧方脱位及内侧方脱位，以后脱位最常见。二、临床表现有外伤史，以跌倒的手掌着地致伤最为多见。1患肘肿痛、不能活动，以健侧手托患侧前臂。肘关节处于半伸直位，被动运动肘不能伸直。2肘后空虚，可触到凹陷。3肘后三角失去正常关系。三、治疗1手法复位。2以长臂石膏固定于屈肘90 位，再用三角巾悬吊2 3周。3功能锻炼，配合理疗。桡骨头半脱位一、好发年龄及发生机制桡骨头半脱位多见于 5岁以下的小儿，因其桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜，一旦小儿的前臂被提拉，桡骨头即向远端滑移；恢复原位时，环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位

4、。二、临床表现与诊断(一 )有上肢被牵拉史。(二 )小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸。(三 )肘关节略屈曲，桡骨头处有压痛。(四 )X 线检查阴性。三、治疗方法手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至 90。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动来回数次大都可听到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物，说明复位。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。髋关节脱位一、分类及临床表现均有强大的外伤史，可合并骨盆骨折及腹部内脏损伤，常伴有休克。按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。(一 )髋关节后脱位的典型表现患

5、肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。(二 )髋关节前脱位的典型表现髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。(三 )髋关节中心脱位的典型表现患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。二、并发坐骨神经损伤的表现早期可有坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压迫所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。三、后脱位手法复位方法(一 )Allis 法 (提拉法 )病人仰卧于地上，一助手用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者先使患肢髋膝关节各屈至90，向前提拉牵引，待肌松弛后，略作外旋便感到有明显的弹跳与响声，提示复位成功。(二 )Bige

6、low 法 ( 旋转法 )又称问号法。病人仰卧于地上，一助手以双手按住骨盆。术者一手握住踝部另一侧以前臂上部托住腘窝，慢慢屈髋、屈膝，在持续牵引下内收、内旋髋关节持续牵引下，作髋关节外展、外旋及伸直动作。其动作左髋像画一个问号“?，”右髋为反问号“?。”股骨头纳入髋臼时亦有响声。此法用力不当会发生股骨头骨折，需慎重。(三 )Stimson 法 (悬垂法 ) 病人俯卧于手术台上， 下肢悬垂于床沿。 术者一手握住伤肢踝部，使髋膝关节屈曲 90，因肢体下垂的重力作用 10 15分钟后，肌松弛，术者以另一手在小腿上段加压力，即可使股骨头还纳于髋臼内。手外伤及断肢（指）再植1.手外伤（ 1）创伤情况检查

7、（ 2）手外伤的处理原则2.断指（肢）再植（1）断指（肢）的分类及预后（ 2）断指（肢）的急救内容及注意事项（3）常温下一般再植时限手外伤及断肢（指）再植手外伤一、手部创口情况的检查1了解创口的部位、大小、损伤性质和皮肤缺损情况。要了解创口的部位和性质：根据解剖关系，初步推断皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管损伤的可能性。（ 1）皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损范围的大小，能否直接缝合或直缝合后是否会影响伤口的愈合。是否需要植皮，采取何种方法植皮。（ 2）皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素。切割伤，皮肤边缘活力好，创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，使皮肤与其基

8、底部的血循环中断，严重影响皮肤的活力。下列方法可以帮助判断皮肤的活力：（ a）皮肤的颜色和温度：与周围皮肤是否一致是判断的要点（ b）毛细血管回流试验：按压皮肤表面时皮肤颜色发生变化，放开按压的手指后，皮肤颜色恢复的快慢是判断的依据。(c) 皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣的远端部分活力常较差。(d) 皮瓣的长度和宽度比例：皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤窃取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定，不能按照常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。（ e）皮瓣的方向：蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者(f) 皮肤边缘出血的情况：修剪皮肤时有点状鲜血缓慢流出者表示皮肤

9、活力良好，如皮肤边缘不出血或流出暗红色血液者活力差。2检查深部组织包括神经、肌腱、骨和关节等损伤情况。疑有骨折、脱位者应摄X 线片。（ 1）肌腱损伤的检查：肌腱断裂时表现出手的休息位发生改变。伸指肌腱的检查法：掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱腱断则近侧指间关节呈屈曲位，而中节指骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。屈指肌腱的检查方法：固定伤指中节，让患者屈曲远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断裂。固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让患者主动屈曲进侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌断裂。当指深、浅屈肌腱均断裂时，则该指间关节不能屈曲。检查拇长屈肌腱

10、功能，则固定拇指近节，让患者主动屈曲指间关节。由于蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲。（ 2）神经损伤的检查：手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和橈神经支配。正中神经 - 拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、食指捏物功能障碍，手掌橈侧半、拇、食、中指和环指橈侧半掌面指间关节和示、中指和环指橈侧半进侧指间关节以远的感觉障碍。尺神经 - 骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的foment 征，即示指用力与拇指对指时，呈现示指进侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲，以及手

11、部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。橈神经- 腕部以下无运动支，仅表现为手背橈侧节橈侧3个半手指近侧指间关节近端的感觉障碍。（ 3）骨关节损伤的检查：局部疼痛、肿胀及功能障碍者，应疑有骨折或骨关节损伤。X 线拍片应列为手外伤的常规检查。3检查手部血循环情况，了解主要血管有无损伤及损伤性质。可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。如皮色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失，表示动脉受损。如皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快，动脉搏动良好，则为静脉回流障碍。手部血运丰富，侧支循环多，主要靠尺动脉和橈动脉供血。单独的尺动脉或橈动脉损伤很少引起手部的血运循环障碍， All

12、en 试验可检查尺、橈动脉通畅和两者之间的吻合情况：让患者用力握拳，检查者分别用力按压前臂远端尺、橈动脉，再让患者伸展手指，此时手部苍白缺血，然后放开压迫的尺或橈动脉，观察患者手部的颜色变化。手外伤的处理原则1.现场急救：（ 1）止血：局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法。手外伤出血采用腕部压迫或橡皮管困扎止血不能完全阻断动脉血流，应禁用。少数大血管损伤所致的大出血才采用止血带止血，应将气囊止血带缚于上臂上 1/3 部位，压力控制在 33.3-40kpa ，如时间超过 1小时，应放松 510 分钟后再加压。缚于上臂的橡皮管止血带易引起橈神经损伤，不宜采用。（ 2）创口包扎：用无菌敷料或

13、清洁布类包扎伤口，防止创口进一步被污染，创口内不要涂用药水或敷消炎药。（ 3）局部固定：无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定。2.治疗原则：早期彻底清创（ 1）手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理，一般不迟于6 8小时。清创越早，感染机会就越少，疗效越好。（ 2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，便于解剖组织，缩短手术时间。（ 3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。正确处理深部组织损伤若能在清创的同时修复深部组织，可获较好的疗效。（ a）污染严重，外伤超过 12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，不修复深部组织。(b) 有骨折和脱位者必须复位固定。(c)

14、 肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。一期闭合创口的适应症1创缘整齐，一般采用单纯直接缝合。2创口纵行越过关节，或与指蹼边缘平行，或与皮纹垂直者，应采用“ Z字”成形术。3张力过大的创口，宜采用自体中厚皮片覆盖。4创底组织血循环不佳者，可尽量游离周围的软组织予以覆盖，然后植上中厚皮片。5皮肤缺损严重，并有肌腱神经、血管外露者不适合于游离植皮者，可考虑用带蒂皮瓣移植。6若受伤后时间较长， 发生感染的可能性较大者， 清创后不宜缝合创口， 可引流 3 5天。再次清创，延期缝合或植皮。正确的术后处理(1 ）术后用石膏托将手固定于功能位。(2) 包扎时用纱布隔开手指，同时露出指尖，以便观察

15、指端血循环。(3) 将桡骨茎突部的敷料剪开，定期检查桡动脉搏动。(4) 抬高患肢，防止肿胀，若术后肿胀明显，要放松绷带减压。(5) 肌肉注射破伤风抗毒血清，并应用抗生素。(6) 神经、 肌腱、 血管修复后要固定于无张力的状态，其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者34周，神经修复者4 6周。3.手部骨折与脱位：治疗目的保持和恢复关节的活动功能。治疗原则为早期准确的复位和牢固的固定，闭合创口防止感染引起关节功能障碍，早期功能锻炼防止关节僵直。无论创口情况和损伤的严重程度如何，骨折和关节脱位均应立即处理。4.肌腱损伤因肌腱功能的重要性，损伤范围小于肌腱的50% 或损伤的肌腱功能可能被其他肌腱所代替

16、，可不予修复外、均应予以修复。伸指肌腱无腱鞘，具有腱周组织，断裂后均主张一期修复；屈指肌腱损伤，现主张应在清创后一期修复。肌腱缝合方法的选择应根据肌腱损伤的情况以及术者的技术和条件来决定，屈指肌腱断裂修复后应将患指用橡皮条固定在屈曲位。5.神经损伤：神经断裂修复越早效果越好，创口较清洁、皮肤覆盖良好，具有一定技术和修复条件者，应尽量在清创时一期修复。如缺乏条件可及时转送条件较好的医院治疗或将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，记录损伤情况，待伤口愈合2 3周后在转送他院再行修复。断指（肢）再植一、断肢的分类及预后分类1、完全性断肢：外伤所致肢体断离，没有任何组织或虽有残存的损伤组

17、织相连，但在清创时必须切除的。2、不完全性断肢：肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂、不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全断肢。预后1切割性断肢是由锐利的刀具切割的，其断面比较整齐，修复成功率高。2辗压性断肢是由冲床冲压或重物辗压断的：损伤较重但局限，切去被压轧部分后可成为切割伤口，修复成功率也不低。3撕裂性断肢是被滚动的轮带或离心机等将肢体撕断，损伤广泛且严重，血管、神经和肌腱的断面不在同一水平上，而是从肢体中抽出，往往需要较复杂的血管移位或移植手术，方能再植成功。术后常出现严重的水肿，再植成功率和功能恢复都较差。二、断肢的急救注意事项（一）断肢再植的急救内容现场急救的内容包括止血，包扎，保存断肢及迅速运送等四方面，完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意肢体用木板固定。注意事项：1、创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。2、不完全性断肢要将断肢放在夹板