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文档简介
1、.急性胰腺炎的护理查房姓名: 性别:女 年龄:71岁 住院号:主 诉:患者因腹痛、腹胀、恶心、呕吐1天于 年 月 日 入院。现病史:患者于1天前无明显诱因出现腹痛、腹胀,以脐周呈阵发性绞痛为主,无放射性疼痛;无发热、畏寒;伴有恶心、呕吐非咖啡色胃内容物多次,每次呕吐约30ml左右;无心悸气促;无腹泻等其他不适;曾就诊于我院急诊科,拟抗炎、护胃、营养支持治疗后效果欠佳,行腹透提示肠梗阻,故拟此诊断收入本科,病来精神、胃纳差,二便正常。入院查体:t36.8、p82次分、r20次分、bp:8951mmhg。 专科检查:腹稍胀,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未及,全腹轻压痛,以左下腹压痛明显;无
2、反跳痛,肠鸣音亢进,移动性浊音(-),墨菲斯征(-)。辅助检查:腹透提示肠管扩张伴多个液气平面。拟诊断:肠梗阻l 13日查房:患者仍间有腹痛,排稀烂便数次,无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸闷、气促等,睡眠、精神较差。pe:bp80/50mmhg,神清,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心律齐,腹稍胀、肌软,全服轻压痛,以上腹压痛明显;无反跳痛,肠鸣音稍弱。患者昨晚行相关检查回复:cea8.64ng/ml,稍高,必要时复查,肌钙蛋白、ca199、hcv、afp正常,血常规示:neut87.4%,crp示:23.97mg/dl,提示感染,尿淀粉酶示:15378u/l,升高明显,支持胰腺炎诊断,血生化示:glu
3、21.1mmol/l、bun16.1mmol/l、creat111.1umol/l、eco2 15.0mmol/l、cys-c1.6mg/l、k3.48mmol/l、fe2umol/l,其血糖升高明显,考虑为输液中抽血所致,但未排除胰腺病变所致,注意复查,肾功能受损,酸中毒。伍主任医师查房后分析:患者目前诊断急性胰腺炎明确,病情重,今予留置胃管胃肠减压,继续行禁食、抗感染、抑制胰液分泌、对症营养支持治疗。病情重,注意病情变化。诊断:急性胰腺炎【护理诊断/目标】疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关【目标】:患者主诉疼痛减轻或缓解。【护理措施】:(1)评估腹痛的部位、性质及持续时间。(
4、2)安慰患者,消除患者的恐惧和焦虑情绪;教会患者放松技巧,用与人交谈或者听音乐等方式分散注意力,减轻疼痛;遵医嘱给予解痉镇痛药。(3)休息与体位:病人应绝对卧床休息,取舒适体位,同时加强翻身以防压疮。(4)禁食与胃肠减压:遵医嘱与禁食和有效的胃肠减压,减少胰液分泌,减轻胰腺及其周围组织的刺激。【护理评价】:患者主诉疼痛减缓。精品.【护理诊断/目标】有体液不足的危险 与呕吐、禁食有关【目标】:患者体液摄入充足,表现无脱水症。【护理措施】:(1)观察呕吐物的量及性质,观察和记录胃肠减压的引流量及性质。(2)观察患者的意识状况、生命体征、皮肤黏膜温度和色泽。(3)早期建立静脉通路补水和电解质,及时补
5、充胶体液,纠正酸碱平衡失调。(4)不定期地检查血、尿淀粉酶至及血清电解质等指标。【护理评价】:患者体液摄入充足,表现无脱水症。【护理诊断/目标】体温过高 与胰腺及其周围炎症有关【目标】:患者体温能恢复正常,主诉舒适感增加。【护理措施】:(1)密切监测患者体温,遵医嘱给予物理降温或药物降温(2)为患者及时更换出汗潮湿的衣服和床单位。【护理评价】:患者体温能恢复正常,主诉舒适感增加【护理诊断/目标】营养失调 低于机体需要量,与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关【目标】:患者获得足够的营养。【护理措施】:(1)禁食、胃肠减压期间予患者全胃肠外营养支持,保持营养液及时输入。(2)患者进食后予高热量、高蛋白、富含维生素、低脂肪的饮食,指导患者从流质半流质软食普食过度,少量多餐。【护理评价】:患者住院期间能获取足够的营养,表现为伤口愈合良好,血生化值正常。其他护理诊断: 1. 恐惧:与腹痛剧烈及病情进展急骤有关2. 活动无耐力:与手术创伤有关3. 潜在并发症:低血容量性休克、急性肾衰竭等4. 知识缺乏:缺乏有关疾病防治和康复相关的知识。【健康教育】1、 疾病预防知识指导:向患者及其家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程,教育患者积极治疗胆道疾病。精品.2、 生活指导
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