恶性综合征课件

1、恶性综合征,神经内科三病区 高喜斌,患者XXX，女，22岁。 主诉：发热，四肢僵硬21天。 现病史：患者停服抗精神病药（奥氮平、富马酸喹硫平、盐酸苯海索片、碳酸锂等）1周后于2014.08.27晨起时出现吞咽困难、目光呆滞、行走不稳，家属遂以原剂量口服抗精神病药，当天下午出现发热，测体温38，未处理。28日病情较前加重，意识模糊，问话不语，四肢僵硬，不能行走，无肢体抽搐。无恶心、呕吐。遂至当地医院予以输液（具体不详）及肌注氟哌啶醇10mg 1次/日，共三天以。,病例分享,病情无好转，为进一步诊治，8月30日急诊到我科“1.恶性综合征；2.急性脑梗死；3.双肺炎症”住院治疗， 予以溴隐亭促中枢多

2、巴胺功能、倍他乐克控制心率、改善脑血循环、脑保护、抗感染、营养支持等治疗，患者意识模糊，四肢僵硬较前改善，仍间断发热。家属要求上级医院治疗，9月12日到唐都医院急诊科住院考虑“1.肺部炎症；2.恶性综合征？3.戒断综合征”予以抗感染、促醒等对症支持治疗，患者病情无改善，建议转精神病院进一步治疗。9月17日再次来我院，以“1.恶性综合征；2.双肺炎症；3.重度营养不良；4.脑梗死”,既往史,既往精神分裂症病史2年，规律口服奥氮平、富马酸喹硫平、盐酸苯海索片、碳酸锂。2014年08月20日因“孕5月”行“引产术”停服上述药物。,查体：意识模糊，问话不答，可执行简单指令（闭眼、抬手），双侧瞳孔等大正

3、圆，直径约3.0mm，对管反应灵敏。四肢肌张力明显增高，可见四肢不自主抖动。双侧病理征（-）。,治疗：,溴隐亭促中枢多巴胺功能。 倍他乐克控制心率。 抗感染、营养支持治疗。,恶性综合征,恶性综合征在精神科并非罕见，其来势往往凶险，漏诊、误诊率高，潜在性病死率高。,历史与概念,历史： 来自法文syndromemalin，起初表示一种致死性的疾病状态，常有多种病因所致，症状不具有特异性。 最初，法国1956年使用氯丙嗪2500mg/d后高热、急性虚脱-致死性高热症； 1962年法国Delay首先提出抗精神病药恶性综合征名称，简称恶性综合征-抗精神病药最严重的副反应； 1965年，Delay和Den

4、iker报道2例氟哌啶醇发生高热、脱水、出汗症状-抗精神病药所致恶性症状群。 1968年才有英文名。,1976年Meltzer报道1例21岁精神分裂症患者应用奋乃静25mg后出现高热、肌强直、昏迷等后给予支持好转，呼吁临床医生注意这类患者与致死性紧张症区别，后者常与抗精神病药物无关。 1980年Caroff综合分析全世界60例恶性综合征的报道认为：这些患者被严重漏诊，他估计使用Delay诊断标准在使用抗精神病药的患者中应有0.5%-1%的发生率。1986年全世界报道300例。90年代以来我国的认识和报道也增多。,概念,恶性综合征-是指以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默伴有多种自主神经障碍（如

5、出汗、心动过速等）为主要临床特征的一组综合症。为严重药源性副作用，主要见于抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药等治疗精神疾病过程中，其来势凶险，因此也称为药源性恶性症候群、神经阻滞剂所致的恶性综合征、药源性恶性综合征，简称恶性综合征。,流行病学,发生率与漏诊 据资料报道发病率：0.02%3.23% 据80 年代资料调查估计其发生率在1%左右 Pope 等（1986）检查483 例应用抗精神病药物治疗1 年的患者，7例确定患有恶性综合征（1.4%），其中4 例漏诊（4/483），漏诊率0.828%。,近年来，认识水平提高，重视研究，典型恶性综合征相对罕见、不典型恶性综合征相对增多，漏诊的多为非典型性表

6、现者。 肌肉紧张-药物副作用? 意识障碍-病情加重或没有得到有效控制? 植物神经紊乱-被忽视。,病死率,60年代以前：76%；70年代：22.7%；80年代：14.9%；90年代：11.6%；平均：20.7%。 病死率降低的可能原因： 对精神病认识水平的提高，用药更趋合理； 典型的恶性综合征很少发生，不典型性也能较好地被识别； 能早期发现，及早治疗； 对恶性综合征诊断标准的发展和理解； 治疗方法的不断改进。,人群特点及危险因素,男性多于女性， 老年与儿童用药者多发， 合并躯体疾病者多见， 合并用药者及不规范用药者多发， 用长效制剂、高效价者多见， 有过度兴奋、持续不眠、营养不良、拒食、脱水等因

7、素者易见， 夏季多见。 既往有过恶性综合征发生的患者。,临床表现：,主要有高热、肌张力增高、缄默、意识障碍和多伴有植物神经症状如心慌、出汗（大汗淋漓）、血压不稳。 高热及肌肉强直往往同时发生或紧随，约40%患者体温高达40。 体温增高是恶性综合征的特征，药物影响体温调节中枢和肌肉强直，二者使体温升高； 另一个特征是在体温升高的同时大汗淋漓共存。 应该注意：目前随着不典型性抗精神病药的发展和应用，部分恶性综合征患者并不一定出现肌张力增高。,辅助检查无特异性： 主要表现为白细胞升高。 95%的患者血清肌酸磷酸肌酶（CPK）升高。AST、ALT升高。 脑电图50%异常，主要是非特异性慢波。 脑脊液检

8、查95%正常。,诊断：,目前尚无统一的诊断标准，但临床中有人 提出了操作性的标准。,Levenson标准,3个主要症状标准（高热、肌肉强直、CPK增高）或者高热、肌肉强直外加下述6个症状中的任何4项：心率增加、血压异常、呼吸短促、意识改变、大汗、白细胞增高。如果病史支持，确诊率很高。 缺点：过于严格，没有肌张力增高的情形照样仍可诊断为恶性综合征，例如Clzanpine所致恶性综合征与一般恶性综合征不同很少出现锥体外系副反应，很少出现CPK增高；对于诊断非典型性恶性综合征不利；很难与中暑性高热、5-HT综合征区别。,DSM-4恶性综合征的研究用诊断标准,使用抗精神病药物之后出现严重的肌肉强直和体

9、温升高 下述症状任何2项或2项以上。 a）大汗； b）吞咽困难； c）震颤； d）大小便失禁； e）意识障碍； f）缄默； g）心动过速； h）血压不稳； i）白细胞升高； j）肌肉损伤的实验室证据：例如CPK增高； k）上述情况不是使用其他物质、精神科疾病、躯体疾病所致； l）上述情况不能由某种精神疾病来很好的解释。,精神科常用标准,发病1周内使用了抗精神病药物； 高热，体温大于38； 肌肉强直； 具有下述症状的3项或3项以上。 a）意识障碍； b）心动过速； c）血压不稳； d）呼吸急促或缺氧感； e）CPK增高或肌红蛋白尿； f）白细胞增高； g）代谢性酸中毒。 以上症状不是由全身性疾病

10、或者精神科疾病所致。,治疗原则：,对恶性综合征目前没有特效的方法，关键点在于早发现、早诊断、及时停用抗精神病药物是最基本的措施。 总体的原则是停用抗精神病药物；积极排解；支持治疗、预防水电解质紊乱；对症治疗，降温（一物理降温为主）、肌松剂、多巴胺受体激动剂；预防并发症的发生。,鉴别诊断：,致死性紧张症：最主要鉴别要点是致死性肌紧张没有抗精神病用药史。 热射病：主要特点是在高温环境下出现高热、意识障碍，但一般没有出汗、肌强直。 恶性高热：主要表现为高热、肌肉收缩、代谢性酸中毒、自主神经不稳定，但它主要是由于麻醉药物或肌松剂引起，可有明显的家族史。,5-HT综合征：二者都可有意识障碍、高热、自主神

11、经的障碍，但5-HT综合征多有抗抑郁药或合并其他药引起，起病急，多在合并用药或加药数小时内发生，以意识模糊、轻度躁狂的精神改变为首发症状，共济失调、腱反射亢进、肌震挛、心动过速表现比恶性综合征常见。,致死性紧张症,致死性紧张症-又称急性紧张性兴奋、Bell 氏躁狂、精神衰竭综合征、急性恶性精神病。1934年由 Stauder 命名，并首次报告了27例。其主要表现为急性起病的严重精神运动性兴奋、不同程度意识朦胧及强烈的暴力和自伤行为。随后出现以极度肌紧张和痉挛性姿势为特征的紧张状态，直至因躯体衰竭而死亡。,5-HT综合征,5-HT综合征-是使用二种或二种以上的5HT能药物所导致的可能威胁生命的并发症，临床上多见于三环类抗抑郁剂（TCA）和单胺氧化酶抑制剂（MAIO）合用时。是指神经系统五羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征,表现为认知功能/行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。,恶性高热,恶性高热-是一种家族遗传性骨骼肌疾病，当与 诱发因素作用时发生骨骼肌异常， 且以高代谢为主要特征的一种 急性综合征。 恶性高热（Malignant Hyper