黄松林急性脑梗塞

1、四川省内江市中医医院入院记录姓 名：黄松林性 别：男 住 院 号：年 龄: 69 岁婚姻状况：已 婚 信息确认：职 业：居 民出 生 地：内 江民 族：汉 族国 籍：中 国家庭地址：内江市资中县龙江镇邮政编码：入院日期：2013年4月25日记录日期：2013年4月25日病史陈述者：患者家属可靠程度： 一 般 发病节气：谷雨主 诉：突发言语不清10余小时，加重伴右侧肢体无力1余小时。现病史：患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行

2、动困难，决定来我院进一步诊治，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。既往史：否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无毒物及放射物接触史，否认“糖尿病，冠心病”病史，家属诉患者既往“高血压病”病史20余年，自行口服降压药物（具体不详）。否认输血史，外伤史，手术史。否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。个人史：生于内江，居住环境差，无疫区生活史，否认烟酒等不良嗜好。居住环境一般，无疫区生活史，无性病冶游史。无重大精神创伤史。家庭关系和睦。 婚育：适龄结婚，已生育

3、，育有1子2女。家族史：否认家族成员患相关疾病史，否认其他遗传病及传染病史。中医望、闻、切诊：神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，无二便失禁，无口吐白沫，未闻及异常气味，推入病房，舌质淡，苔薄，脉弦。体 格 检 查T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，表情淡漠，发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔或外耳道无脓性分泌物，听力

4、正常。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，未见抬举性心尖搏动，心浊音界不大，心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱无侧弯畸形，脊柱无叩击痛。神经系统检查：神志清楚，意识模糊，对答不切题，吐词不清，双侧瞳孔等大形圆，光反射灵敏，直径约3mm，伸舌未引出，鼻唇沟无变浅。左侧肌力级，右侧下肢肌力-级，

5、右侧上肢肌力级，肌张力正常，四肢腱反射对称（+）。病理征（-），病理反射未引出。前后二阴未查。辅 助 检 查心电图示：窦性心律、T波异常。指尖血糖：6.1mmol/l。门诊急查头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。”初步诊断： 中医诊断：1、缺血中风 风邪中络证 2、风眩 肝阳上亢证 西医诊断：1、左侧大脑半球脑梗塞 2、高血压病 3级 极高危组 住院医师：

6、曹泽慧2013-4-25 13:40 首次病程记录患者黄松林，男性，69岁，居民，主因“突发言语不清10余小时，加重伴右侧肢体无力1余小时。”由门诊以“急性脑梗塞”于2013-4-25 12:40收入我内2科。一、病史特点：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，决定来我院进一步诊治，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。患者

7、自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。3、既往史：否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无毒物及放射物接触史，否认“糖尿病，冠心病”病史，家属诉患者既往“高血压病”病史20余年，自行口服降压药物（具体不详）。否认输血史，外伤史，手术史。否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。4、体查：T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，表情淡漠，发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼

8、睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔或外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，未见抬举性心尖搏动，心浊音界不大，心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱无侧弯畸形，脊柱无叩击痛。神经系统检查：神志清楚，意识模糊，对答不切题，吐词不清

9、，双侧瞳孔等大形圆，光反射灵敏，直径约3mm，伸舌未引出，鼻唇沟无变浅。左侧肌力级，右侧下肢肌力-级，右侧上肢肌力级，肌张力正常，四肢腱反射对称（+）。病理征（-），病理反射未引出。前后二阴未查。5、辅查：心电图示：窦性心律、T波异常。指尖血糖：6.1mmol/l。门诊急查头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。”二、中医辨病辨证分析及鉴别诊断：本病证属祖国医

10、学“缺血中风、风眩”范畴。患者为老年男患，既往为肝肾阴虚体质，肝阳上亢，肝风上扰，清阳受扰故头晕，发为风眩，本次为急性风邪中络证，导致阴津亏损，故肢体不利，辨证为缺血中风，风邪中络证，病位在脑窍，患者舌质淡，苔薄白，脉弦。本病需与出血中风相鉴别，二者在症状及体征及临床表现有相似之处，但临床辅助检查可明确鉴别。三、西医诊断及鉴别诊断：1、缺血中风：患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物

11、1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。门诊急查头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。”故明确诊断。2、高血压 3级 极高危组：既往诉高血压病史20余年。急诊测得血压180/100mmHg。故诊断该病。3、脑出血：本病亦可出现上述症状，头颅CT可鉴别诊断。初步诊断： 中医诊断：

12、1、缺血中风 风邪中络证 2、风眩 肝阳上亢证 西医诊断：1、左侧大脑半球脑梗塞 2、高血压病 3级 极高危组四、诊疗计划：1中医治以祛风通络，养血活营，方选“大秦艽汤”加减： 秦艽15g 桑枝25g 当归30g 川芎15g白芍25g 石菖蒲15g 远志12g 半夏25g 细辛6g 丝瓜络15g 僵蚕15g 白芷15g 上方，日一剂，水煎取汁300ml，分三次服，每次100ml。2.西药予抗血小板、活血化瘀、改善循环，改善脑代谢，补充电解质等对症治疗。3.入我院予一级护理、间断吸氧、心电图检查。另完善血常规、二便常规、生化全套、止凝血等检测。向家属详细交代患者病情及风险预后等，家属表示知晓并签

13、字。 住院医师：曹泽慧2013-4-25 18:00 抢 救 记 录患者入院时神志清楚，意识不清，对答切题，言语不清，面色少华，表情淡漠，查体 ：T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，表情淡漠，发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔或外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸

14、廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，未见抬举性心尖搏动，心浊音界不大，心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱无侧弯畸形，脊柱无叩击痛。神经系统检查：神志清楚，意识模糊，对答不切题，吐词不清，双侧瞳孔等大形圆，光反射灵敏，直径约3mm，伸舌未引出，鼻唇沟无变浅。左侧肌力级，右侧下肢肌力-级，右侧上肢肌力级，肌张力正常，四肢腱反射对称（+）。病理征（-），病理反射未引出。急查

15、头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。”血常规回报示：白细胞12.5*10E9/l，中性粒细胞：11.12*10E9/l。立即以西医以一级护理，病重，持续低流量吸氧，抗血小板聚集，活血化瘀，改善循环，营养脑细胞，改善脑代谢，营养支持、降颅压、抗感染等对症治疗。向家属详细交代患者病情及风险预后等，家属表示知晓并签字。抢救成功。参加抢救人员：曹泽慧住院医师，杨欣

16、护士。 住院医师：曹泽慧2013-4-26 9:00 张艳主治医师查房记录张艳主治医师查房后指出：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，决定来我院进一步诊治，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。3、既往史：否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无毒物及放射物接触史

17、，否认“糖尿病，冠心病”病史，家属诉患者既往“高血压病”病史20余年，自行口服降压药物（具体不详）。否认输血史，外伤史，手术史。否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。4、体查：T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，表情淡漠，发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔或外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无紫绀。颈软，

18、颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，未见抬举性心尖搏动，心浊音界不大，心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱无侧弯畸形，脊柱无叩击痛。神经系统检查：神志清楚，意识模糊，对答不切题，吐词不清，双侧瞳孔等大形圆，光反射灵敏，直径约3mm，伸舌未引出，鼻唇沟无变浅。左侧肌力级，右侧下肢肌力-级，右侧上肢肌力级，肌张力正

19、常，四肢腱反射对称（+）。病理征（-），病理反射未引出。前后二阴未查。5、辅查：心电图示：窦性心律、T波异常。指尖血糖：6.1mmol/l。门诊急查头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。” 血常规回报示：白细胞12.5*10E9/l，中性粒细胞：11.12*10E9/l。凝血功能：PTR-S0.811，INR-S1.19。6、临床诊断为：中医诊断：缺血中风

20、风邪中络证 风眩 肝阳上亢证 西医诊断：1、左侧大脑半球脑梗塞2、高血压病 3级 极高危组7、诊疗计划：1中医治以祛风通络，养血活营，方选“大秦艽汤”加减： 秦艽15g 桑枝25g 当归30g 川芎15g白芍25g 石菖蒲15g 远志12g 半夏25g 细辛6g 丝瓜络15g 僵蚕15g 白芷15g 上方，日一剂，水煎取汁300ml，分三次服，每次100ml。2.西药予抗血小板、活血化瘀、改善循环，改善脑代谢，患者血像升高予抗感染对症治疗。 主治医师： 住院医师：2013-4-27 10:00 蒋玉清主任医师查房记录 蒋玉清主任医师查房后指出：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、患者家属诉于

21、入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，决定来我院进一步诊治，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。3、既往史：否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无毒物及放射物接触史，否认“糖尿病，冠心病”病史，家属诉患者既往“高血压病”病史20余年，自行口服降压药物（具体不详）。否认输血史，外伤史，手术史。否认药物或食物过敏史

22、，预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。4、体查：T：36.9 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，表情淡漠，发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔或外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，

23、未见抬举性心尖搏动，心浊音界不大，心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱无侧弯畸形，脊柱无叩击痛。神经系统检查：神志清楚，意识模糊，对答不切题，吐词不清，双侧瞳孔等大形圆，光反射灵敏，直径约3mm，伸舌未引出，鼻唇沟无变浅。左侧肌力级，右侧下肢肌力-级，右侧上肢肌力级，肌张力正常，四肢腱反射对称（+）。病理征（-），病理反射未引出。前后二阴未查。5、辅查：心电图示：窦性心律、T波异常。指尖血糖：6.1mmol/l。门诊急查

24、头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。”6、临床诊断为：中医诊断：缺血中风 风邪中络证 风眩 肝阳上亢证 西医诊断：1、左侧大脑半球脑梗塞2、高血压病 3级 极高危组7、诊疗计划：1中医治以祛风通络，养血活营，方选“大秦艽汤”加减： 秦艽15g 桑枝25g 当归30g 川芎15g白芍25g 石菖蒲15g 远志12g 半夏25g 细辛6g 丝瓜络15g 僵蚕1

25、5g 白芷15g 上方，日一剂，水煎取汁300ml，分三次服，每次100ml。2.西药予抗血小板、活血化瘀、改善循环，改善脑代谢，抗感染等对症治疗。 主任医师： 住院医师：2013-4-28 10:00患者神志清楚，对答切题，吐词不清，理解力明显下降，面色少华，生命体征平稳，血压有所波动。血压最高时可致180/90mmHg，体温稍偏高，大便未行，小便量可。时有烦躁不安。纳食可，夜寐难安。患者总体病情稍有缓解，暂时未出现生命危险。患者诉右侧肢体有疼痛感，右侧肢体肌力下降，右上肢级，右下肢级，肌张力不高。停病重，继续目前治疗。 住院医师：2013-4-29 15:00患者神志清楚，对答切题，吐词不清，理解力明显下降，面色少华，生命体征平稳，血压有所波动，体温稍偏高，大便未行，小便量可。时有烦躁不安。纳食可，夜寐难安。患者诉右侧肢体有疼痛感，右侧肢体肌力下降，右上肢级，右下肢级，肌张力不高。继续目前治疗。 住院医师：2013-4-30 16:00患者神志清楚，对答切题，吐词不清，理解力明显下降，面色少华，无头痛，无头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍。查体心肺腹阴性。生命体征平稳，血压有所波动，体温