内科学课件：肺炎概述

1、肺炎概述 （Pneumonia,定义 Definition,指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺实质炎症,终末细支气管,呼吸性细支气管,肺泡管,肺泡囊,Definition,流行病学,世界范围内：Pneumonia是严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率居高不下,1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730,20世纪90年代美国社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP)流行病学资料,社区获得性肺炎每年发病率12/10

2、00 院内获得性肺炎每年发病率5-10/1000 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP病死率： 门诊 15 住院 12 ICU 40,易感人群结构改变（老年化、免疫抑制 剂、 合并慢性疾病、大手术等,肺炎发生率和病死率高的原因,病原体变迁 院内感染增加 病原学诊断困难、新病原体的出现 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧,病原体,宿 主,肺 炎,数量多,毒力强,呼吸道局部和全身免疫防御系统损害,发病机制,肺炎的发生取决于两个因素,病原体侵入途径,空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓廷 上呼吸道定植菌的误吸,分类 Classified,

3、解剖分类 病因分类 患病环境分类,解剖分类,大叶性肺炎 (肺泡性) 小叶性肺炎(支气管性) 间质性肺炎,大叶性肺炎,小叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,间质性肺炎,细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎：支原体等 病毒性肺炎 肺真菌病（真菌性肺炎） 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等,病因分类,感染性,非感染性：理化因素所致肺炎,患病环境分类,社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP,以G+ 球菌为主，肺炎球菌占40-50,社区获得性肺炎(CAP,定 义,指在医院外罹

4、患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病,社区获得性肺炎临床依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征或（和）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液,定 义,医院获得性肺炎 (HAP,指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎,以G 杆菌为主,X线出现新的或进展性的肺部浸润影加上临床征候中两个或以上可以诊断(排除肺感染性疾病) 1、发热超过38

5、 2、白细胞增多或减少 3、脓性气道分泌物,医院获得性肺炎(HAP)临床依据,临床表现,发热、咳嗽、咳痰、胸痛或呼吸道症状加重、 早期无体征、病情加重可有肺实变体征、啰音、胸腔积液体征,Diagnosis,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,除外其他肺部疾病- 鉴别诊断,上下呼吸道感染 肺结核 肺癌 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给 予何种治疗至关重要,评估严重程度,影响严重性的主要因素,局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度,重症肺炎的诊断标准（美国2007,主要标准： 1. 需要有创机械通气 2. 感染性休克需要应用

6、血管收缩剂 次要标准： 1.呼吸频率30次/分 2.氧合指数(PaO2/FiO2 ) 250 3.血压90/60mmHg 4.胸片示多肺叶受累 5.意识障碍 6.mg/dL 7.低体温 8.血小板10109/L 9.白细胞减少 符合1项主要或3项次要标准可诊断,病原体的确定对治疗有重要的指导作用,确定病原体,痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 (Protected specimen brush,PSB) 支气管肺泡灌洗（Bronchial alveolar vage ,BAL） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养,痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率,涂片

7、镜检：鳞状上皮细胞10/低倍视野 白细胞25个 鳞状上皮细胞白细胞12.5,什么是合格的痰标本,标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道,可判断为致病菌,如何判断细菌培养结果,痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105106 cfu/ml ，两次以上。 经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml 。 BAL：细菌浓度104cfu/ml 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度103cfu/ml,治疗,抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理,抗感染治疗,经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原

8、体的抗生素。 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎,经验性治疗,青霉素 第一代头孢类 大环内酯类 氟喹诺酮类,老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎,经验性治疗,第二代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮类 或联合大环内酯类,需要住院的社区获得性肺炎,经验性治疗,第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,医院获得性肺炎,绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌,经验性治疗,第二、三代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉

9、素 重症可联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类,重症肺炎,经验性治疗,第三代头孢类，联合大环内酯类 内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 可联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类,在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持,重症肺炎,治疗后4872小时对病情进行评价,治疗后初评价,有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复, X 线病灶吸收一般出现较迟。 维持原治疗方案。 无效:症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。 需仔细分析原因, 做必要检查, 重新调整治疗方案,肺炎临床稳定标准,T 37.80C 2. 心率 100次/分 3. R 24次

10、/分 4. 血压:收缩压90mmHg sPo290%或Pa60 mmHg 能够口服进食 精神状态正常,72小时后无改善原因,药物未能覆盖致病菌 特殊病原体感染 并发症/存在影响疗效的宿主原因 非感染性疾病误诊 药物热,Pneumococcal pneumonia,肺炎球菌肺炎,Definition,由肺炎球菌(Pneumococcal pneumoniae) 引起的肺段或肺叶的急性炎性实变。临床 以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤,肺炎球菌,病原学,肺炎球菌,其主要致病力是细菌的荚膜 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存

11、活数月 对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感,Pneumococcal pneumoniae,肺炎球菌荚膜,肺泡壁水肿,RBC、WBC和纤维素渗出,纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气,发病机理,充血期,红色肝变样期,灰色肝变样期,消散期,特点 一般不引起组织结构破坏,病理,正常肺泡组织,充血水肿期肺泡组织,肝变样期的肺泡组织,红色肝变期,灰色肝变期,临床表现,健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周,Typical Symptom,临床表现,畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum,Ty

12、pical Signs,肺实变体征 高热后出现口唇疱疹,临床表现,实验室检查,血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、带荚 膜的双球菌 或链球菌 痰培养,X线检查,早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征,大叶性肺炎典型x线表现,CT Air-bronchogram,支气管充气征,并发症,感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎,症 状 高热、胸痛和 铁锈色痰等,体 征 口唇疱疹 肺实变等,典型肺部 X线片,金标准 病原学诊断,Diagnosis,Therapy,抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理,抗菌治疗,首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类 多重耐药菌株者可选用万古霉素 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日,支持治疗,卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等,并发症处理,脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气,思考题,1. CAP与HAP的定义及区别？ 2. 肺炎的诊断依据？ 3.肺炎