临床见习课程：临床思维 晕厥的诊断和治疗

1、病例分析,病史,患者，女性，65岁，农民 胸闷气急10年，反复晕厥20天 患者10年前于爬楼梯时出现胸闷气急，未予重视及治疗。4年前于洗澡时出现头晕，站立不稳，无意识丧失，无四肢抽搐，无口吐白沫，无胸闷胸痛，无畏寒发热等不适，未予重视及治疗。20天前患者在农田干活时晕倒，半分钟左右自行醒转，伴大汗，自觉胸闷乏力，无胸痛，无四肢抽搐，无口吐白沫等，至当地医院就诊，建议转上级医院就诊，遂来我院门诊，心超示主动脉硬化，左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度反流，动态心电图示频发房早、室早，时呈室速，间歇性ST段改变，心室内传导阻滞。8天前患者干农活时再发晕倒，半分钟后醒来，伴头晕黑曚、胸闷气促、乏力、左半身

2、发麻、大汗淋漓，无胸痛心悸，至当地医院检查发现“血钾偏低”，予补钾等治疗后症状缓解。今为进一步诊治来我院，拟“晕厥、室速”收住入院。患者病来神情，精神可，胃纳睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重无明显下降。,体格检查,无明显阳性体征,辅助检查,血钾 3.25mmol/L 超声心动图：左心房增大，室间隔基底部增厚、左室舒张功能减退（室间隔基底部1.32cm） 头颅磁共振：枕大池区域囊性占位，考虑蛛网膜囊肿可能性大，两侧侧脑室缺血性改变。,晕厥的诊断及治疗Diagnosis and managementof syncope,背景,欧洲心脏病学会 发表于European Heart Journal

3、2009年8月,主要内容,定义，流行病学和预后 诊断 治疗原则,临床上的主要问题,晕厥病因诊断的标准是什么？ 对不同种类的晕厥患者最佳的检查手段是什么？ 如何对晕厥患者进行危险分层？ 什么样的患者该收住入院？ 如何防止晕厥复发？,定义、流行病学和预后,定义,晕厥是由于短暂的整体脑血流低灌注而导致的意识丧失（transient loss of consciousness，T-LOC） ，以快速发作，短暂和自发性的完全恢复为特点。 典型的晕厥发作时意识丧失时间很少超过20-30秒。,容易误诊为晕厥的情况,不伴有脑血流低灌注的部分或完全意识丧失 癫痫 代谢异常：低氧血症，低血糖症，伴有低碳酸血症的过

4、度通气 中毒：铅毒性脑病 脊椎基底动脉TIA 不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 颈动脉源性的TIA 跌倒 精神性（躯体形式化障碍） 睡眠障碍（发作性睡眠病）,晕厥病因的流行病学（一）,晕厥在普通人群中常见。 首发年龄多为1030岁，约47%的女性和31%的男性在15岁左右发生晕厥。 65岁以上人群的发病率最高。 极少数晕厥患者寻求医疗诊治。 个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥。,晕厥病因的流行病学（二）,神经反射性晕厥最常见，尤其发生在年轻人。 继发于心血管疾病的晕厥是第二大原因。 体位性低血压晕厥主要发生于老年人，在40岁以下人群中罕见。 不

5、明原因的晕厥仍占相当比例。 总结：年轻人中以神经反射性晕厥为主，老年人群中晕厥的病因则为多种类型，而且既往史往往并不可靠。,要充分认识晕厥的严重性,晕厥与猝死的唯一区别就是 患者能否醒来!,1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.,预后,与患者预后密切相关的两个因素 死亡和危及生命事件的风险 复发晕厥和外伤的风险 器质性心脏病和原发性心脏离子通道病是晕厥患者发生心源性猝死和全因死亡的主要危险因素。 年轻患者考虑为反射性晕厥的

6、预后较好。 反复发作的晕厥影响生活质量。,预后,死亡率 死亡率主要取决于晕厥相关的疾病而非晕厥本身，器质性心脏病以及遗传性心律失常是晕厥的主要致死原因。 晕厥的复发率 既往有1-2次发作的患者在1-2年内复发率是15%-20% 既往有3次以上发作的患者1-2年的复发率是36%-42%,诊断,诊断流程,初步评估的内容,详细的询问病史 体检 心电图 立位血压测定,年龄40岁才考虑颈动脉窦晕厥 心超 动态心电图 体位试验 如怀疑非晕厥的意识丧失行血液检查和神经系统的检查：血糖、血气、头颅CT、MRI、颈动脉B超等,初步评估要解决的问题,1.是否为晕厥发作？ 2.是否已确定病因诊断？ 3.是否存在心血

7、管事件或死亡等高危因素？,1. 是晕厥吗？,是否意识完全丧失 是否突然发生，持续短暂 是否自行完全恢复，无后遗症 是否发生了体位的完全改变 若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC。,临床表现,是否有意识丧失？,短暂意识丧失,创伤性,非创伤性,晕厥,癫痫,精神性,罕见的原因,昏迷,心源性猝死,其它,YES,YES,NO,NO,跌倒,意识改变,是否一过性？,T-LOC的鉴别,2. 病因诊断,晕厥发生前的情况 晕厥发生时患者的体位（卧位，坐位，站立位） 晕厥时患者的活动情况（休息，改变体位，运动时或后，排尿时或后，打喷嚏，咳嗽，吞咽） 诱因

8、（拥挤的环境，长时间站立，害怕，疼痛，颈部活动）,2. 病因诊断,晕厥发生起始的情况 恶心，呕吐，腹部不适，发冷，出汗，畏寒，视物模糊，颈部或肩部疼痛 心悸,2. 病因诊断,晕厥的过程 摔倒的方式（跌倒还是跪倒） 面色（苍白，青紫或充血） 意识丧失的持续时间 呼吸方式（打鼾） 肢体活动（强直，痉挛）及持续的时间 舌咬伤,2. 病因诊断,晕厥末的情况 呕吐，出汗，畏寒，疼痛，胸痛，皮肤颜色，受伤，大小便失禁，心悸,2. 病因诊断,背景资料 有无猝死的家族史，先天性心脏病史 既往心脏病史 代谢疾病 神经系统疾病（帕金森病，癫痫，发作性睡眠） 药物或酗酒（降压药，抗心绞痛药，抗抑郁药，利尿剂，抗心律

9、失常药，QT间期延长药物） 距离第一次发作的复发时间和次数,晕厥的分类,神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS） 情景性晕厥 颈动脉窦性晕厥 不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型） 直立性晕厥 原发性自主神经调节失常 继发性自主神经调节失常 药物引起的直立性低血压 血容量不足 心源性晕厥 心律失常引起的晕厥 心动过缓 心动过速 药物导致的心动过缓和心动过速 遗传性心律失常综合征 器质性疾病,晕厥的分类（一）,一、神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS） 情绪刺激（害怕，疼痛，血晕） 体位性（

10、仰卧位低血压综合征） 颈动脉窦晕厥（颈动脉窦综合征） 情境性晕厥 咳嗽，喷嚏 胃肠道刺激 排尿 活动后 进食后 其它（大笑，举重） 不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）,二、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH） 原发性自主功能障碍（单纯性自主功能障碍，多系统萎缩，帕金森病伴自主功能障碍） 继发性自主功能障碍（糖尿病神经病变，淀粉样变性） 药物性（酒精，扩血管药物，抗抑郁药，利尿剂） 血容量减少（出血，腹泻，呕吐）,晕厥的分类（二）,三、心源性晕厥 心律失常为原发病因 心动过缓 窦房结功能障碍 房室传导阻滞 植入仪器障碍 心动过速 室上性心动过速 室性心

11、动过速 药物源性的心动过缓和过速 遗传性心律失常 长QT综合征 Brugada综合征,晕厥的分类（三）,三、心源性晕厥 器质性心脏病 心脏疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死 肥厚性梗阻性心肌病 心包疾病 心脏肿瘤 其它 肺栓塞 肺动脉高压 主动脉夹层,晕厥的分类（四）,3. 危险分层,关于评估策略的推荐意见（一）,晕厥发生在突发事件如恐惧，剧烈疼痛，长期站立并伴有前驱症状提示迷走性晕厥 如果在排尿，咳嗽，吞咽之后或之中发生晕厥，提示情境性晕厥 当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状，提示直立性晕厥 症状发生时提示有急性心肌缺血，考虑心肌缺血性晕厥,晕厥时伴有以下心电图表现提示心律失常性晕厥 窦性心

12、动过缓小于40次，或窦性停搏大于3秒 莫氏2度2型或3度房室传导阻滞 交替出现左右束支传导阻滞 快室率的室上速或室速 因心脏停搏安装起搏器而仪器发生故障,关于评估策略的推荐意见（二）,对于晕厥是由于循环血容量下降或代谢原因引起的实验室检查是唯一有效地方法 对于怀疑心源性的，心超和长时间的心电监护是有效的方法，如仍无法诊断，心内电生理检查是首选 意识丧失前后有胸痛的提示有心肌缺血，心超，心电监护和平板运动试验是推荐的首选方法。 对没有心脏病或神经疾病的反复晕厥年轻患者，倾斜试验是首选，老年患者颈动脉按摩是首选 对颈部转动有晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐 对有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，

13、需明确病因,关于评估策略的推荐意见（三）,颈动脉按摩的推荐意见,对经过初评仍不能明确病因的40岁患者推荐（IB） 在近3个月内有TIA发作或脑卒中的患者已经颈部可及血管杂音的应避免颈动脉窦按摩 颈动脉按摩5-10秒，按摩期间或之后出现心脏停搏大于3秒，或SBP下降大于50mmHg，患者症状诱发者为阳性（IB）,体位试验,平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压，SBP下降大于20mmHg或DBP下降大于10mmHg，或SBP小于90mmHg,倾斜试验的适应证,对于有高职业风险的不明原因单次晕厥患者，或没有器质性心脏病反复晕厥的，或有器质性心脏病但排除心源性的患者（I） 对怀疑是

14、反射性的晕厥有诊断价值（I）,倾斜试验的适应证,对不明原因反复晕厥患者的评估（II） 反射性晕厥和体位性低血压的鉴别（II） 反射性的抽搐与癫痫的鉴别（II） 对于反复发作晕厥的精神疾病患者的评估（II）,倾斜试验在诊断中的地位,在没有器质性心脏病患者中，倾斜试验可考虑用于诊断，试验中发生自发性晕厥则不必进一步检查 在倾斜试验阳性提示反射性晕厥之前，需排除器质性心脏病、心律失常或其他心脏疾病原因,心电监护或动态心电图适应证,用于怀疑心律失常源性的晕厥患者 高危患者立即住院床边心电监护 反复发作的器质性心脏病患者建议动态心电图 对初评不明原因的高危患者建议植入事件记录仪,心内电生理检测的适应证,

15、缺血性心脏病患者怀疑有心律失常性晕厥 伴有心悸的不明原因晕厥 伴有束支阻滞的患者的不明原因晕厥 从事高危工作的患者，不能除外心源性晕厥时 在部分Brugada综合症，致心律失常性右室心肌病，肥厚性梗阻性心肌病患者,运动试验,对于运动时或之后出现晕厥的患者推荐,心导管造影,当晕厥怀疑由心肌缺血直接或间接引起时，推荐冠脉造影用于诊断，以确定最佳治疗方案。 很少单独用于诊断晕厥,神经系统检查,脑电图 CT和MRI,精神系统检查,治疗,治疗原则,治疗的目标是延长生存期，减少肢体损失，减少复发,晕厥的治疗,反射性晕厥的治疗,尽可能的让病人了解危险性和复发的可能 心脏抑制型患者频繁发作大于5次/年，或有严

16、重身体损害，年龄大于40岁，建议安装起搏器 倾斜训练可能有帮助,PCMs,身体抗压训练 Physical counterpressure manoeuvres ( PCMs ) 每天30 分钟,体位性低血压晕厥,补充钠盐扩充血容量 睡眠时抬高头部 制定运动计划 穿弹力袜或绑腹带 氟氢可的松可作为辅助治疗,心律失常性晕厥的治疗,ICD的适应症,晕厥患者的收治,怀疑或已知有严重的心脏疾病 怀疑有心律失常性晕厥的异常心电图表现 发生在运动期间的晕厥 晕厥引起严重的肢体损伤 有猝死的家族史 无明显心脏疾病但发作时伴有明显心悸，卧位发作的晕厥或反复发作的晕厥 患者有轻微的心脏病，高度怀疑心源性晕厥,病例

17、分析,思考,1、患者是否晕厥发作？ 2、从病史首先考虑哪种病因？ 3、需要采取哪些检查以明确病因诊断？ 4、患者的危险分层,病史,患者，女性，65岁，农民 胸闷气急10年，反复晕厥20天 患者10年前于爬楼梯时出现胸闷气急，未予重视及治疗。4年前于洗澡时出现头晕，站立不稳，无意识丧失，无四肢抽搐，无口吐白沫，无胸闷胸痛，无畏寒发热等不适，未予重视及治疗。20天前患者在农田干活时晕倒，半分钟左右自行醒转，伴大汗，自觉胸闷乏力，无胸痛，无四肢抽搐，无口吐白沫等，至当地医院就诊，建议转上级医院就诊，遂来我院门诊，心超示主动脉硬化，左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度反流，动态心电图示频发房早、室早，时呈室速，间歇性ST段改变，心室内传导阻滞。8天前患者干农活时再发晕倒，半分钟后醒来，伴头晕黑曚、胸闷气促、乏力、左半身发麻、大汗淋漓，无胸痛心悸，至当地医院检查发现“血钾偏低”，予补钾等治疗后症状缓解。今为进一步诊治来我院，拟“晕厥、室速”收住入院。患者病来神情，精神可，胃纳睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重无明显下降。,辅助检查,血钾 3.25mmol/L 超声心动图：左心房增大，室间隔基底部增厚、左室舒张功能减退（室间隔基底部1.32cm） 头颅磁共振：枕大池区域囊性占位，考虑蛛网膜囊肿可能性大，两侧侧脑室缺血性改变。,激发试验,超声心动图：静息状态下左室流出道血流峰值流速1.