皮肤性病学：结缔组织病

1、结缔组织病（connective tissue disease,定义,一组累及多系统、多器官结缔组织的疾病 属于自身免疫性疾病范畴 血清中多种自身抗体 组织病理为淋巴细胞浸润、结缔组织黏液样水肿、纤维蛋白样变性和血管炎 糖皮质激素、免疫抑制剂治疗有效,分类,红斑狼疮 皮肌炎 硬皮病 干燥综合征 其他,分类,红斑狼疮 皮肌炎 硬皮病 干燥综合征 其他,红斑狼疮,Lupus erythematosus,LE,概述,是一种典型的自身免疫性结缔组织病 我国大约是10万人中有3050人发病 女：男=9:1 发病年龄：多见于1540岁 是一种病谱性疾病，可分为,盘状红斑狼疮（） 亚急性皮肤型红斑狼疮（）

2、系统性红斑狼疮（） 中间尚有特殊类型的 深在性红斑狼疮 新生儿红斑狼疮 药物性红斑狼疮,特殊类型,5,10%15,约10%15%的SLE患者伴有DLE样皮损，约5%DLE患者（主要是播散性DLE患者）可以发展为SLE,病因,病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关： 遗传因素 性激素 环境因素及其他,SLE的发病有家族聚集倾向，约0.4%5%的SLE患者的一级或二级亲属患或其他自身免疫性疾病,病因,病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关： 遗传因素 性激素 环境因素及其他,SLE的发病有家族聚集倾向，约0.4%5%的SLE患者的一级或二级亲属患或其他自身免疫性疾病,病因,病因尚未完全明了，目

3、前认为与下列因素有关： 遗传因素 性激素 环境因素及其他,单卵双生子同患的比率高达，而异卵双生子还比率为,病因,病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关： 遗传因素 性激素 环境因素及其他,目前发现与有关的基因位点有余个，多为 ，类基因，如类区的 和类基因中的,病因,病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关： 遗传因素 性激素 环境因素及其他,本病多见于育龄期女性，妊 娠可诱发或加重。尽管动物实验表明雄激素可使NZB/NZW小鼠病情加剧，而雄激素这可缓解病情，但性激素与本病发病相关性证据尚不足,病因,病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关： 遗传因素 性激素 环境因素及其他 紫外线 药物 感

4、染,15,环境因素 紫外线 诱发、加重本病 药物 肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等 机制：可能与肼、胺、巯基团有关 感染 诱发、加重本病,发病机制,血细胞减少,遗传素质,免疫功能失调,B细胞功能亢进,自身抗体,免疫复合物,环境因素,性激素,T细胞功能下降,细胞因子(IL-2,型变态反应,抗原,型变态反应,肾小球肾炎、浆膜炎、关节炎、血管炎等,盘状红斑狼疮（） 亚急性皮肤型红斑狼疮（） 系统性红斑狼疮（） 中间尚有特殊类型的 深在性红斑狼疮 新生儿红斑狼疮 药物性红斑狼疮,特殊类型,盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus,盘状红斑

5、狼疮（,多见于中青年人 男：女=1:3 与紫外线照射密切相关 皮损累及头面部者为局限型DLE，还累及手、足、躯干、四肢是称播散型DLE 慢性病程，预后良好,盘状红斑狼疮（,临床表现： 典型皮损,扁平或微隆起的附有粘着性鳞屑的盘状红斑或斑块，剥去鳞屑可见其下的角栓和扩大的毛囊口，后渐中央萎缩，色素减退，而周围多色素沉着,盘状红斑狼疮（,临床表现： 典型表现 好发部位,常累及面部，特别是鼻背、 面颊 亦可累及耳廓、唇部、头部，头皮受累可致永久性瘢痕性脱发,盘状红斑狼疮（,临床表现： 典型表现 好发部位 自觉症状,无或轻微瘙痒灼热感 曝光可使皮损加重或复发,盘状红斑狼疮（,临床表现： 典型表现 好发

6、部位 自觉症状 全身症状,无或轻微 少数患者有低热、乏力 或关节痛,盘状红斑狼疮（,临床表现： 典型表现 好发部位 自觉症状 全身症状 病程,慢性 极少数晚期可继发鳞状细胞癌,盘状红斑狼疮（,实验室检查： 白细胞减少 血沉加快 ANA滴度升高 组织病理和免疫病理,组织病理,表皮可见角化过度伴角化不全，毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性、色素失禁等。 真皮血管和附属器周围有灶性、有时甚至较密集的淋巴细胞浸润，胶原纤维间可有粘蛋白沉积，久之则炎性浸润减轻，基底膜增厚,直接免疫荧光检查,即狼疮带试验（lupus band test, LBT) 在DLE皮损表皮-真皮交界处可见颗粒状IgG、IgM和

7、C3的线状沉积，阳性率为 80%-90%. 正常皮肤LBT为阴性,盘状红斑狼疮（,诊断和鉴别诊断： 临床表现 组织病理,盘状红斑狼疮（,治疗： 外用药物治疗： 糖皮质激素 内服药物治疗 抗疟药：氯喹，羟氯喹 沙利度胺 糖皮质激素,盘状红斑狼疮（） 亚急性皮肤型红斑狼疮（） 系统性红斑狼疮（） 中间尚有特殊类型的 深在性红斑狼疮 新生儿红斑狼疮 药物性红斑狼疮,特殊类型,亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous lupus erythematosus,亚急性皮肤型红斑狼疮（,占LE患者总数的10%-15% 多见于中青年女性 临床表现 部位 皮损,临床表现,部位： 面、耳、上胸、

8、肩、背等处 皮损 丘疹鳞屑型： 环型红斑型,丘疹鳞屑型,初起为小丘疹，逐渐扩大成大小形态不一的斑或斑块，上附薄层非粘着鳞屑，可呈银屑病样或糠样,环型红斑型,由小红斑或小丘疹扩大，中央消退，外周为轻度隆起浸润的环形或弧形水肿性红斑，红斑平滑或有少许鳞屑环形红斑可融合成多环形或不规则形； 可见于面部，躯干或四肢,临床表现,部位： 面、耳、上胸、肩、背等处 皮损 呈光敏性，愈后不留疤痕，可 有色素沉着或减退和毛细血管 扩张。 丘疹鳞屑型： 环型红斑型,亚急性皮肤型红斑狼疮（,实验室检查： ANA阳性率为80%，其他检查阳性率介于SLE和DLE之间 诊断及治疗,39,系统性红斑狼疮（,临床表现,临床表

9、现-早期表现,发热 关节痛 面部碟形红斑 血液系统受累 或肾炎,40,最常见的早期症状,也可成为本病的首发症状,临床表现-早期表现,发热 关节痛 面部碟形红斑 血液系统受累 或肾炎,41,狼疮活动时 热型不规则，急起高热或长期低热 可为唯一首发症状 畏寒、寒战少见，除了伴有感染时,临床表现-关节肌肉,多关节痛，关节红肿或畸形少见 X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成 肌肉痛，有时伴近端肌萎缩 骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位 血管痉挛、血管炎 长期应用糖皮质激素,临床表现-皮肤粘膜,约90%患者有皮损，有诊断意义的皮损包括 碟形红斑：面颊和鼻梁部水肿性的碟形红斑，日晒后常

10、加重,临床表现-皮肤粘膜,约90%患者有皮损，有诊断意义的皮损包括 碟形红斑：面颊和鼻梁部水肿性的碟形红斑，日晒后常加重 血管炎性损害 ：指端红斑和甲周、指趾末端的紫红色斑点、瘀点、丘疹性毛细血管扩张和指尖点状萎缩等,临床表现-皮肤粘膜,约90%患者有皮损，有诊断意义的皮损包括 碟形红斑：面颊和鼻梁部水肿性的碟形红斑，日晒后常加重 血管炎性损害 ：指端红斑和甲周、指趾末端的紫红色斑点、瘀点、丘疹性毛细血管扩张和指尖点状萎缩等 狼疮发：额部发际毛发干燥，参差不齐、细碎易断,临床表现-皮肤粘膜,皮损：见于患者，男性多见,临床表现-皮肤粘膜,皮损：见于患者，男性多见 口、鼻粘膜溃疡,临床表现-皮肤粘

11、膜,皮损：见于患者，男性多见 口、鼻粘膜溃疡 光敏感,临床表现-皮肤粘膜,皮损：见于患者，男性多见 口、鼻粘膜溃疡 光敏感 其他 雷诺现象 大疱、网状青斑、荨麻疹、紫癜、皮下结节等非特异性损害,临床表现-血液系统,常见：正常色素细胞性贫血 6%15%自身免疫性溶血性贫血 其它：血小板减少、白细胞降低 三系单独或同时降低 LE细胞,临床表现-肾脏,患者有肾脏受累，表现为： 肾炎,正常或微小病变型 系膜增殖型 局灶阶段增殖型 弥漫增殖型 弥漫性膜性肾小球肾炎型 进行性肾小球病硬化型,较严重，预后差,临床表现-肾脏,患者有肾脏受累，表现为： 肾炎 肾病综合症,临床表现-肾脏,患者有肾脏受累，表现为：

12、 肾炎 肾病综合症,尿检：蛋白、红细胞、管型 临床：水肿、高血压 肾功能不全甚至尿毒症，可导致死亡,临床表现-肾脏,患者有肾脏受累，表现为： 肾炎 肾病综合症 狼疮性间质性肾炎 肾小球病变,临床表现-心血管系统,可单独或同时累及 心包 心肌 心内膜 冠状动脉 传导组织,临床表现-心血管系统,心包炎： 临床：胸痛 体检：心包摩擦音 X线：心影增大 心超：心包积液 心包液：浆液纤维素性或血性,临床表现-心血管系统,心肌炎 心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常 心内膜炎 心尖区收缩及舒张期杂音,临床表现-心血管系统,冠状动脉病变 高血压、长期服用激素、病程长者 临床：不典型心绞痛

13、 运动试验阳性，EKG：ST-T段压低 肺心病,临床表现-呼吸系统,累及胸膜、肺 胸膜炎 胸痛、胸膜摩擦音 狼疮性肺炎 间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张,临床表现-呼吸系统,胸腔积液 肺出血 临床：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状并影响肺的通气功能，甚至导致呼吸衰竭,临床表现-精神、神经症状,是病情严重的表现之一 与脑部血管受累有关 常在急性期或终末期出现,临床表现-精神、神经症状,精神症状： 抑郁、少语甚至痴呆 躁狂、妄想、幻觉、精神错乱,临床表现-精神、神经症状,神经症状： 癫痫样发作， 脑炎、轻度偏瘫，脑神经受累 脊髓和周围神经损害,

14、临床表现-消化系统症状,恶心呕吐、腹痛、腹泻等症状 呕血、便血 肝脏、胰腺受累时出现相应症状,临床表现-其他,口感、眼干 淋巴结肿大等症状 眼底中心血管周围絮状白斑、视盘水肿等变化,患者死亡的主要原因,肾衰竭 狼疮性脑部 继发严重感染,67,系统性红斑狼疮（,实验室检查,实验室检查-血液学异常,白细胞、红细胞、血小板下降 血沉增快 丙种球蛋白升高 Coombs实验阳性,实验室检查-血液学异常,类风湿因子阳性 总补体、C3、C4下降 循环免疫复合物水平升高,实验室检查-免疫学异常,抗核抗体阳性率为90%，滴度1:80时有诊断意义 抗dsDNA抗体，抗Sm抗体是SLE的标记抗体，且与肾脏受累相关。

15、抗dsDNA抗体活动期阳性高达93%以上，其滴度与 病情活动性相关,实验室检查-免疫学异常,抗ENA抗体：抗 RNP抗体、Sm 抗体、抗SS-A和抗SS-B抗体可阳性。 抗心磷脂抗体：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清假阳性反应,实验室检查-尿常规检查,蛋白尿、血尿、管型尿 24小时尿蛋白定量是判断狼疮性肾炎病情活动的重要指标,73,系统性红斑狼疮（,相关检查,相关检查,X线 心电图 肺功能 超声检查异常 头部核磁共振 脑脊液检查等,75,系统性红斑狼疮（,诊断,ACR1997年的SLE分类诊断标准(11项)： 蝶形红斑：平的或高于皮肤的固定红斑。 盘状红斑：面部的隆起性红斑，

16、上附有鳞屑。 光过敏：日晒后皮肤过敏。 口腔溃疡：经医生检查证实。 浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 关节炎：非侵袭性关节炎2个外周关节。 肾病变：蛋白尿0.5g/d（或尿蛋白+）或有细胞管型。 神经系统病变：癫痫发作或精神症状(除外由药物、代谢病 引起。 血液系统异常：溶血性贫血、白细胞4000/ul、淋巴细胞1500ul或血小板减少100 000/ul。 免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体（+），或抗心磷脂抗体（+）（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续6个月的反应梅毒血清试验假阳性，三者中具备1项）。 ANA阳性: 除外药物狼疮所致,SLE,诊断及鉴别诊断,77,系统性红斑狼疮（

17、,治疗,治疗,糖皮质激素为首选药 免疫抑制剂 中药：雷公藤 免疫调节剂：胸腺素、转移因子等 血浆置换、大剂量免疫球蛋白冲击等,治疗,糖皮质激素为首选药,治疗-糖皮质激素,强的松口服： 初始量：1mg/kg/d， 症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d; 维持量：5 15mg/d； 急性期、活动期：分次给药； 病情稳定：晨顿服,治疗-糖皮质激素,甲强龙冲击： 5001000mg/次3天 或 1000mg qod3次 冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。 冲击滴注时间30分钟（防猝死）。 静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护,治疗-糖皮质激素,甲强龙冲击： 5001000mg/次

18、3天 或 1000mg qod3次 冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。 冲击滴注时间30分钟（防猝死）。 静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护,SLE的治疗,糖皮质激素为首选药 免疫抑制剂： 中药：雷公藤 免疫调节剂：胸腺素、转移因子等。 血浆置换、大剂量免疫球蛋白冲击等,SLE的预后,SLE的预后,目前SLE尚不能完全根治，但10年生存率达80%以上。 死因主要原因是 肾衰竭 狼疮性脑部 继发严重感染,盘状红斑狼疮（） 亚急性皮肤型红斑狼疮（） 系统性红斑狼疮（） 中间尚有特殊类型的 深在性红斑狼疮 新生儿红斑狼疮 药物性红斑狼疮,特殊类型,深在性红斑狼疮(lupus erythematosus profunda,LEP,深在性红斑狼疮(lupus erythematosus profunda,LEP,又称红斑狼疮性脂膜炎 （LE panniculitis) 部位：面部，也可见于上臂、臀部和股部 皮损：皮下结节和斑块，表面皮肤正常或呈暗红色，消退后形成局部皮肤凹陷,深在性红斑狼疮(lupus erythematosus profunda,LEP,全身症状：少