医学影像学：胃肠道影像诊断学

1、胃肠道影像诊断学,上消化道造影检查的方法,一）准备：禁食水8-10小时，三天内不服用含不透X线元素的药物,二）钡剂,浓度200-250%（W/V ）混悬液，小肠及结肠可降低浓度70-80(w/v)。钡剂性质要求： 1、应具有高度流动性或较低粘稠性； 2、高浓度、比单对比高1-3倍； 3、颗粒不均匀； 4、有较好的弥散性及流变学的塑性,三）造影方法,1、食道及十二指肠造影可肌注65420mg，行低张造影。 2、口服产气粉1包,10ml开水送服,特别注意产气效果。 3、遵循自上而下原则,先立位观察食道,然后平卧不同体位,时间应控制在15分钟内结束。 4、应用冲洗、涂布、流动，分段观察，结合不同体位

2、产生的双对比及充盈相观察重点部位。 5、综合观察四相：粘膜相、双对比相、充盈相及压迫相,1轮廓改变,1）龛影： 胃肠道壁溃烂达一定深度 钡剂造影时钡剂填充其内 切线位可见突出腔外钡斑,2）憩室： 钡剂经管壁薄弱区膨出的囊袋状影 外在牵拉造成管壁外突的囊袋状影 其内及附近的黏膜皱襞的形态正常,3）充盈缺损：局部向腔内突出而未被对比剂充盈如胃肠道肿瘤突向腔内形成的影像,2黏膜皱襞改变,1）黏膜皱襞破坏： 黏膜皱襞消失 黏膜皱襞中断,2）黏膜皱襞平坦：皱襞条纹状影变平坦 原因：黏膜和黏膜下层被肿瘤浸润 特点是形态较为固定而僵硬 常出现在肿瘤破坏区的周围 其黏膜与正常黏膜分界明显 黏膜和黏膜下层炎性水

3、肿所致 其黏膜与正常黏膜无明显分界 常出现于溃疡性病变区的周围,3）黏膜皱襞增宽： 黏膜皱襞肥厚且伴走行迂曲 因黏膜和黏膜下层炎性浸润 可见于慢性胃炎、静脉曲张,4）黏膜皱壁纠集： 黏膜皱襞病变区集中呈放射状 纤维结缔组织增生收缩而造成 常由于慢性溃疡性病变所引起,5）胃微皱襞改变： 为胃小区大小、胃小沟粗细改变 萎缩性胃炎小区增大，小沟增粗 良性溃疡小区和小沟均粗细不均 胃癌小区和小沟有完全破坏消失,3管腔大小改变,1）管腔狭窄： 炎性狭窄范围较广泛或为分段性 较整齐边缘与正常区分界不截然 肿瘤性狭窄的范围较局限而僵硬 不整齐边缘与正常区分界较明显 先天性狭窄边缘多较光滑而局限 肠粘连引起的

4、狭窄形状多不规则 痉挛性狭窄解痉后即可恢复正常 外压性狭窄多半位于管腔某一侧,2）管腔扩张： 梗阻产生近端胃肠道扩张 见扩张管腔积气积液征象 扩张管腔的蠕动可有增强 张力降低也引起管腔扩张,4位置改变 肿块压迫可造成胃肠道移位 粘连牵拉可造成胃肠道移位 腹水也可造成小肠位置异常 肠管先天性变异其位置异常,5功能改变,1）张力改变： 痉挛为暂时性局部张力的增高 食管痉挛表现为轮廓呈波浪状 胃体痉挛表现为深浅不等凹陷 胃窦痉挛则表现为胃窦部狭窄 幽门痉挛钡剂通过的时间延迟 十二指肠痉挛可见“激惹”征象,2）蠕动改变： 蠕动增强：蠕动波增多、加深、运行加快 蠕动减弱：蠕动波减少、变浅、运行减慢 蠕动

5、消失：局部蠕动或者广泛蠕动消失 逆行蠕动：相反蠕动，见于梗阻部位上方,3）运动力改变： 运动力减弱(排空延迟) 运动力增强(排空加快,4）分泌功能改变： 胃分泌增加致空腹状态下胃液增多 小肠分泌增加使粘膜皱襞显示模糊 大肠分泌增多时，则钡剂附着不良,食道静脉曲张,主要在右前斜位，粘膜相观察。表现： 轻度 食道下段粘膜皱襞稍增粗，迂曲，管腔边缘稍不整齐 中、重度 中下段粘膜皱襞明显增宽，迂曲，呈典型蚯蚓状或串珠状充盈缺损，边缘呈锯齿状，常合并张力降低，蠕动减弱，排空延迟等功能性改变,食道静脉曲张,X线（食管造影,早期下段食管粘膜皱襞增粗或稍迂曲 管腔边缘略呈锯齿状，食管壁尚柔软 典型者为串珠状或

6、蚯蚓状之充盈缺损 管壁边缘不规则，蠕动弱，排空延迟,CT,食管壁增厚、内壁凹凸不平 增强扫描时可见均一性强化,诊断与鉴别诊断,有明确的肝硬化病史 典型的食管造影表现,贲门失弛缓症 （achalasia） （贲门痉挛、食管失蠕动、巨食管,病理特点： 食管神经肌肉功能障碍食管下括约肌高压对吞咽动作的松弛反应障碍 食管缺乏蠕动食管功能性梗阻近段扩张、增宽、延长、弯曲食物滞留 粘膜糜烂出血、溃疡管壁扩张管壁变薄可发生穿孔与纵隔炎,临床特点 本病发病缓，病程长 主要症状为下咽不畅 胸骨后沉重或阻塞感 可有呕吐、干咳气短,X线表现,早期 食管轻度扩张，以下半部明显 蠕动减弱或消失，紊乱的收缩 食管边缘可呈

7、锯齿状或波浪状 食管下段逐渐变细而呈鸟嘴状 壁软、粘膜皱襞变细呈平行状,中期 食管中度扩张，有较多滞留物 食管下段不规则运动明显减少 下端成为圆钝形或漏斗状狭窄,晚期 食管高度扩张且伴延长与迂曲 形成巨大食管，下段可呈袋状 食管蠕动消失，其滞留物增多 可引起食管炎症、溃疡或癌变,诊断与鉴别诊断 临床症状较典型 X线表现较典型 本病诊断多不难,食道癌,可分为浸润型，增生型，溃疡型。 早期 （1）病变区粘膜皱襞增粗，迂曲，紊乱或中断 （2）粘膜面上出现颗粒状充盈缺损及一些小龛影 （3）管腔局限性柔软度减低或局部管腔不规则增厚 中晚期 （1）粘膜破坏中断 （2）管腔不规则局限性狭窄 （3）不规则的龛

8、影 （4）腔内充盈缺损 （5）病变上方食道钡剂通过受阻，扩张,食管异物（esophageal foreign bodies,病理特点 透X线异物 枣核 木制品 塑料制品 细小鱼剌 不透X线异物 硬币 骨头 假牙 金属品,多停留在食管生理狭窄 以第一生理狭窄最多见 其次为主动脉弓压迹处 可致充血，水肿及溃疡 若发生穿孔可引起脓肿,临床特点 有明确异物咽入史 主要症状为异物感 作呕及频繁的吞咽 伴疼痛或吞咽困难,X线表现,透或半透X线异物需食管钡餐检查 可见钡流偏向一侧或绕过异物分流 异物表面常覆有钡剂而容易被发现 吞服含钡棉絮可发现棉絮勾挂异物,不透X线异物易显示其位置及大小,诊断与鉴别诊断 依

9、据有异物吞咽病史 结合透视或平片所见 通常本病诊断较容易,胃及十二指肠溃疡,胃溃疡： 多发生胃角小弯。 直接征象：龛影。切线相上腔外龛影，可见粘膜线，项圈征；正位相上胃壁上的规则的钡剂滞留影，周围也可见粘膜纠集征象。 间接征象：痉挛性改变，蠕动增强或减弱，分泌增加。 十二指肠溃疡： 主要在球部。 直接征象：龛影，周围可见水肿带。 间接征象：球部变形，激惹征等,胃癌,以胃窦、小弯及贲门区常见： 早期： 粘膜增粗呈细颗粒、迂曲、不规则龛影、胃壁不规则凹陷、胃壁增厚、僵硬、不规则充盈缺损。 中晚期：大体分为浸润型、肿块型、溃疡型。 （1）不规则充盈缺损， （2）胃腔狭窄，壁僵硬； （3）腔内不规则龛

10、影，可见半月征 （4）粘膜皱壁破坏、中断,十二指肠憩室(duodenal diverticulum,病理特点 多认为与肠壁发育薄弱，肠压高有关 为多层或单层肠壁向腔外囊袋状突出 多发于降部内后壁，尤其是壶腹周围,临床特点 多无明显症状，常为偶然发现 憩室并发炎症，有上腹疼痛等,X线表现： 呈圆形或卵圆形囊袋状影突出于肠腔外 边缘光滑整齐，大小不一，可见一窄颈 加压时见粘膜位于憩室并与肠粘膜相连,发病率依次为第二段，第三段 且多在乳头周围，发病率高 第四段发生少见，第一段罕见,肠结核,多见于回盲部，分为溃疡型和增生型。 表现： （1）病变肠管痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱，管腔狭窄 （2）可见管腔边缘小

11、龛影形成，可见“跳跃征” （3）可见小息肉样充盈缺损,克罗恩病(crohn,病理特点 消化道慢性非特异性肉芽肿性炎性病变 认为与自身免疫、细胞免疫缺陷等有关 以末端小肠和结肠常见，也累及皮肤等 为与克隆技术之克隆区别，译克罗恩病 病理特征为纵行溃疡，非干酪性肉芽肿 病变呈跳跃方式或节段性分布为其特征 肉芽肿性炎症扩散至浆膜时导致肠粘连 溃疡穿破肠壁可形成腹腔内脓肿或瘘道 晚期纤维化导致肠管壁增厚，管腔狭窄,临床特点 本病好发于青壮年，发病多较缓慢 下腹痛与腹泻，右下腹腹块伴压痛 可有发热、出血、消瘦、肝脾肿大 也可有关节炎、皮疹、虹膜炎表现,X线： 早期仅粘膜粗乱变平，肠壁边缘不规则及痉挛性狭

12、窄 肠管狭窄呈长短不一，宽窄不等的线样征，且跳跃式 病变轮廓不对称，呈一侧僵硬凹陷，对侧呈假憩室样 可见多发结节样切迹与卵石征，晚期可见瘘管或窦道,诊断及鉴别诊断 病变好发于回肠末端，呈节段性非对称性 卵石征及纵行溃疡、狭窄及内、外瘘形成 结合临床较易诊断，早期诊断有一定困难 本病主要需与肠结核鉴别,共同点： 两者均好发于青壮年 均累及小肠、回盲部,不同点： 克罗恩病可有假憩室样改变，而结核无 克罗恩病节段性浸润，与正常分界明显 结核浸润为移行性，与正常无明显界限 克罗恩病可见纵行溃疡，并可见卵石征 结核则多为肉芽肿形成较大的充盈缺损 结核形成的瘘管与窦道少于克罗恩病者,小肠癌,多发在十二指肠及近端小肠 表现： （1）局限性管腔环形狭窄，粘膜破坏。 （2）不规则充盈缺损及龛影形成 （3）管壁僵硬，钡剂通过受阻，近端肠管