眼科学：眼眶疾病

1、眼眶疾病,眼眶应用解剖 骨性眼眶四边锥形骨腔，7块颅骨构成 两侧眼眶眶腔基本对称 眼眶四壁 上壁、内壁、下壁、外壁 比邻结构 前颅窝、中颅窝、颞窝 额窦、筛窦、上颌窦,眶尖：视神经孔与眶上裂间的骨性部位 一孔、二裂 视神经管和视神经孔 视神经、眼动脉、交感神经通过 眶上裂 第、颅神经眼支通过 交感、副交感神经通过 眼静脉通过 眶下裂 第V颅神经上颌支、颧神经、眼下静脉至翼丛的交通支通过 二窝：泪囊窝、泪腺窝,眼眶应用解剖 眼眶内容 眼球、视神经、眼外肌、血管、神经、筋膜、韧带、骨膜、腺体、脂肪体等 眼眶眶腔容积与内容物体积改变 眼球突出 眼眶内容增加（眶内肿瘤、眼外肌肥大、眶内出血、炎症、水肿

2、） 眶腔容积缩小（骨性肿瘤） 眼球内陷 眶腔容积扩大（眼眶爆裂性骨折） 眼眶内容减少（眶脂肪吸收或萎缩,眼眶的静脉回流途径 1.向后 经眼上静脉及眼下静脉至海绵窦 2.向前 经眼静脉与内眦静脉吻合入颜面血管系统 3.向下 经眶下裂至翼状静脉丛 眼眶的静脉缺少静脉瓣 颜面部或副鼻窦的感染性病变眼眶蜂窝织炎波及海绵窦，危及生命,眼眶病的检查,病史及一般情况 发病年龄、性别、眶别和发病位置、病变的发生发展、症状和体征 眼部检查 眼睑及结膜 眼球突出度（体位性眼球突出、搏动感或移位） 眶区扪诊 肿块的位置、大小、质地、边界、活动度、表面情况、是否压痛、波动感或搏动、眶压等 视力和视野检查 眼球运动 眼

3、底,什么是眼球突出？国人正常眼球突出度为多少？如何测量？ 用Hertel眼球突出计测量 正常值：1214mm，两眼突出度相差应2mm 如超出正常值为眼球突出,正常,眼球突出,三、全身及实验室检查 1.眼眶疾病与全身疾病关系密切，应重视全身检查 2.实验室检查 细胞学、血清及生化检查 细菌培养、病毒分离 免疫组织化学、放射免疫组织化学、特殊染色 电子显微镜 基因诊断等 甲状腺功能检查,四、眼眶影像检查 1.X线检查：主要显示骨骼 可显示眶容积、眶壁、泪腺窝、视神经孔、眶上裂、蝶骨嵴、副鼻窦等 2.超声检查：具有较好的软组织分辨力 （A超、B超、CDI、三维超声） 显示病变的回声强度、内回声性质、

4、回声边界、声穿透性及可压缩性等，对某些疾病有定性诊断意义 显示眼球、眶内脂肪、视神经、眼外肌、泪腺、肿瘤 优点 可反复操作，跟踪病情变化，无组织损伤,3.CT 揭示微小病变、病变的立体定位优于超声 显示眼球、眼眶及周围结构 对骨性病变、钙化优于MRI 4.MRI 软组织分辨力优于CT，骨骼不显影 对视神经管内、视交叉、颅-眶交界处的病变诊断优于CT 体内有心脏起搏器及磁性异物者禁用 5.其它影像技术 DSA、E-CT、MRA、PET等,五、病理检查诊断眼眶肿瘤最可靠的方法 确定病变性质，制定治疗方案的有效方法 术前的病变组织活检 既要保证取材准确，又要尽可能降低肿瘤扩散的机会 针吸细胞学检查

5、活体组织穿刺检查 组织切开活检 术中的病变组织快速冰冻检查 术后的病理组织切片检查 获得眼眶疾病最后诊断的必要手段 诊断不清者可行免疫组织化学染色,眼眶病的分类（按病因、发病部位、组织来源分） 1.眼眶先天性疾病 2.眼眶肿瘤 原发性肿瘤 继发性肿瘤 转移性肿瘤 3.眼眶炎症性病变 眼眶特异性炎症 眼眶非特异性炎症 4.眼眶外伤及骨折 5.眼眶血管性病变（血管性肿瘤、血管畸形） 6.眼眶继发性及转移性病变 7.全身疾病的眼眶表现,眼眶炎症性病变 占全部眼眶疾病的50%以上 特异性炎症：由明确的病原微生物引起 细菌、真菌等眼眶蜂窝织炎 非特异性炎症：病因不明，多与全身免疫异常有关 眼眶炎性假瘤

6、甲状腺相关眼病,眶周围结构感染灶的眶内蔓延 眼眶外伤的异物滞留 眶内囊肿破裂 全身远端感染灶经血行播散,眼眶蜂窝织炎 眶内软组织的急性炎症，属眼眶特异性炎症，发病急剧,副鼻窦、面部感染,病因,病原体 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 流感嗜血杆菌（儿童,眶隔前蜂窝织炎 炎症局限于眼睑和眶周的结构 临床表现 主要为眼睑充血、水肿 疼痛感不甚严重 无明显的视力影响，瞳孔对光正常，无眼球运动障碍，无转动痛,临床表现,眶隔后蜂窝织炎（眶深部蜂窝织炎） 全身中毒症状 发热、恶心、呕吐、头痛 局部症状 初期：眼球突出，眼睑高度水肿，球结膜充血 严重者：球结膜突出睑裂外，眼球运动受限、转动痛 睑裂闭合不全暴露性

7、角膜炎或角膜溃疡 后期：眶内化脓灶 眶尖综合症 瞳孔对光反应减弱 视力下降，甚至完全丧失 眼底：视网膜静脉扩张，视网膜水肿、渗出,临床表现（严重,临床表现,炎症蔓延,眼内全眼球炎失明,颅内海绵窦血栓、脑脓肿或败血症死亡,海绵窦血栓：烦躁不安、谵妄、昏迷、惊厥、脉搏减慢,治疗 诊断明确者立即给予全身足量抗生素适当糖皮质激素 首先广谱抗生素 同时争取结膜囊细菌培养+药物敏感试验，及时调整抗生素 积极寻找感染源早期治疗原发病灶 局部抗生素滴眼、涂眼膏、湿房 用脱水剂降低眶内压，保护视神经 眶脓肿形成，超声引导下抽吸脓液或切开引流，忌过早手术 并发海绵窦炎症，在相关专业医生的配合下积极抢救,眼眶炎性假

8、瘤 原发于眼眶组织的非特异性增殖性炎症 可累及眶内各种软组织 临床较常见，成年人多发，无明显性别和种族差异 病因不明，非特异免疫反应性疾病 病理学改变 炎细胞浸润 纤维组织增生、变性,炎性假瘤的临床分类 按病理组织学分型 淋巴细胞浸润型 纤维组织增生型 混合型 按病变主要侵犯的部位分 肌炎 泪腺炎 视神经周围炎 弥漫性眼眶炎症 眼眶炎性肿块 共同特征：炎症+占位（双重效应,肌炎 单条或多条眼外肌发病 外直肌病变多见 特征性改变 透过结膜见肌肉止点明显充血、肥厚，呈暗红色 眼球突出，眼球运动障碍，复视，眶区疼痛 部分患者上睑下垂 后期肌肉纤维化，眼球固定 CT：眼外肌条状增粗，肌肉止点受侵,临床

9、表现,泪腺炎 病变累及泪腺，临床症状较轻 流泪或眼干涩感 上眼睑水肿，外侧明显，上睑缘呈“S”形， 泪腺区结膜充血 扪诊 泪腺区可触及类圆形肿块，中等硬度，活动度差，轻度压痛 CT 泪腺增大,临床表现,视神经周围炎 病变累及视神经鞘膜、眼球筋膜及其周围组织 临床表现 以疼痛和视力减退为主 眼底视盘充血、静脉迂曲扩张 CT：视神经增粗 弥漫性炎症 病变弥漫性累及眼眶软组织结构 临床表现 眼球突出，眼眶水肿，眶压增高 泪腺增大，眼外肌肥厚，视神经增粗,临床表现,眼眶炎性肿块 较常见 眶内单发或多发 肿块位于眶前部眼球移位，位于眶深部眼球突出 CT 软组织密度肿块 肿块压迫产生的继发性改变 手术切除

10、易出现并发症 因肿块无包膜，与正常组织粘连,临床表现,淋巴细胞浸润型 早期炎症表现突出 经治疗或病情自行控制后，部分病例预后较好 有些患者经数次复发，仍可保持一定的生理功能 纤维增生型 发病初期炎症表现不明显，但有明显的纤维组织增生 眼球突出及软组织水肿轻微，病程进展快 眼眶压增高呈实体感 早期即有生理功能障碍（眼球运动障碍、复视） 对药物和放射治疗均不甚敏感 混合型表现介于二者之间,临床表现与病变的组织类型关系密切,诊断与鉴别诊断 病史、症状（占位炎症）、超声、CT、MRI CT显示 占位性病变或正常结构的改变 眼外肌肥厚的典型特征可与TAO相鉴别 超声检查 淋巴细胞浸润型内回声低 纤维组织

11、增生型声衰减明显 须与恶性肿瘤鉴别：活体组织病理检查,治疗 病变的组织类型与疗效关系密切 全身使用糖皮质激素（淋巴细胞浸润型敏感） 原则：足量突击，病情控制后小量维持 眶内注射糖皮质激素 小剂量射线放疗（总量20Gy） 药物不敏感、有禁忌症或多次复发病例 免疫抑制剂及抗肿瘤药 眼眶物理疗法（软化瘢痕，延缓纤维化） 纤维组织增生型对药物和放射均不敏感 手术切除肿块，或调整眼外肌位置,成人单眼和双眼眼球突出最常见原因 特点 眼部病变 伴有或迟发的丘脑-垂体-甲状腺内分泌轴功能异常 病因不明 一种自身免疫或器官免疫性疾病 与全身内分泌系统的功能状态密切相关 与种族、遗传及生活方式相关,甲状腺相关眼病

12、（TAO,病变主要累及 眼眶的横纹肌、平滑肌 脂肪组织 泪腺 结缔组织 病理组织学的共同特征 早期炎细胞浸润、水肿所致明显的炎症反应 后期出现组织变性，纤维化所致的功能障碍,临床表现,眼睑征 TAO的重要体征 眼睑回缩 睑裂开大，暴露上方部分巩膜 上睑迟落 眼球下转时上睑不能随之下落，暴露上方巩膜 眼球突出 多为双侧,可先后发病 早期多为轴性眼球突出 后期眼球突出并固定在某一眼位，影响外观 伴有甲亢者，眼球突出症状发展较快 恶性眼球突出：甲亢控制后，眼球突出更加明显,临床表现,向下视 上睑迟落,向上视 双眼球突出、巩膜暴露,眼睑回缩,上睑迟落,眼球运动障碍 多条肌肉受侵，可先后发病或程度不同

13、早期水肿，炎细胞浸润；后期纤维化 肌肉受累频度依次 下直肌、上直肌、内直肌和外直肌 CT显示肌腹肥厚，而肌肉止点多属正常 有不同眼位或多眼位的复视 限制性眼外肌病变 眼球向挛缩肌肉运动相反的方向转动障碍,临床表现,角膜病变 眶内软组织水肿，眶压增高眼睑闭合不全暴露性角膜炎、角膜溃疡严重者角膜穿孔 明显的疼痛、畏光、流泪症状 视神经病变 继发性改变 眶内水肿，眶压增高，或眼外肌肿大，压迫视神经所致 视力减退，视野缩小或有病理性暗点 眼底视盘水肿或苍白，视网膜水肿、静脉迂曲扩张 伴有甲亢者，尚有全身症状 急躁，基础代谢率增高，脉搏加快，消瘦，食欲增加，手震颤,临床表现,诊断 典型的临床症状+体征+

14、影像学特征 甲状腺病变与眼眶病变病程分离 CT：眼外肌肥大，但肌腱不受累 甲亢者实验室检查 甲状腺吸碘率 血清T3、T4水平 血清TSH水平不稳定 T3抑制实验及TRH兴奋实验结果可异常,治疗（一） 全身治疗 在内分泌科医生指导下控制甲亢 眼部治疗 药物治疗 早期全身或局部使用糖皮质激素 有禁忌症者可应用免疫抑制剂 配合脱水剂减轻眶内水肿 肉毒杆菌素A局部注射治疗眼睑回缩和稳定期的限制性眼外肌病，减轻复视症状 胍乙啶滴眼液治疗Mller肌痉挛所致的眼睑回缩闭合不全 眼部保护性治疗（眼睑闭合不全引起角膜病变） 点抗生素眼药或涂眼膏 严重者湿房镜，必要时睑裂缝合,治疗（二） 放射治疗 药物无效、有

15、禁忌症者 双颞侧投照，总量约20Gy 物理治疗 已产生纤维化，眶压增高，眼球运动明显受限者 碘化钾离子透入软化瘢痕 手术治疗 病情稳定的眼睑、眼外肌病变；高眶压经药物治疗无效，而出现视神经病变或严重的角膜病变；美容要求等,眼眶肿瘤 原发性：原发于眼眶 继发性：邻近组织（眼球、眼睑、鼻窦、 鼻咽部、颅脑等）的肿瘤侵犯 转移性：远处的转移癌,眼眶海绵状血管瘤,原发于眶内最常见的良性肿瘤 病理：属错构瘤，近圆球形，紫红色，有包膜 临床表现： 1.多青年后发病，无性别差异 2.无痛性，慢性，进行性眼球突出 3.多发于肌肉圆锥内轴性眼球突出 压迫眼球后极部视网膜水肿、静脉迂曲扩张，屈光改变 原发于眶尖原

16、发性视神经萎缩（早期视力下降） 4.瘤体大，压迫眼外肌眼球运动障碍，复视,辅助检查： B超、CT 治疗： 肿瘤较小尚未引起临床症状，密切观察 有明显临床症状和体征或患者要求治疗，可手术切除,眼眶脑膜瘤,分类 原发于眶内（多见） 继发于颅内 来源 视神经外表面的珠网膜 颅内蝶骨脑膜瘤蔓延 或眶内的异位脑膜细胞 性质 良性，但具侵入性行为 年龄 中年女性多见 表现 慢性眼球突出+眼睑水肿+视力下降,视神经脑膜瘤） 原发于眶内 继发于颅内 眼球 视神经管 进展 沿视神经 眶内 视神经孔 眶上裂 颅内鞍上区 表现 四联征（视力减退+眼球突出+ Foster-Kennedy综合征 慢性视盘水肿或萎缩+视

17、神经睫状静脉） 眶尖软组织肿块+骨质增生 视力 早期视力下降 早期视力受损较轻微 眼底 早期视盘水肿 同侧视神经萎缩 后期视神经萎缩 对侧视盘水肿,超声检查：视神经增粗、眶内肿块 CT：显示视神经管状增粗、车轨征及钙化等 MRI：在视神经管内及颅眶交界病变优于CT 治疗：手术为主 不能彻底,儿童时期最常见的眶内恶性肿瘤，死亡率高 肿瘤生长快，恶性程度高 临床表现： 发病年龄多在10岁以下 起病急，发展快，预后差 好发于眼眶上部眼球向前下方突出 眼睑水肿，球结膜水肿，似眼眶蜂窝织炎外观 眶缘可触及软性肿物，快速生长至穹窿结膜破溃 侵及眼外肌和视神经眼球固定，视力丧失 可累及全眼眶，并向颅内蔓延 B超、CT：CT示眶骨破坏,眼眶横纹肌肉瘤,治疗 综合治疗 手术前化疗 肿瘤扩大范围切除 术后再行化疗及放疗,眼眶皮样囊肿 是胚胎期表皮外胚层植入或粘