生命体征测量操作流程

1、.生命体征测量操作流程主流 程 操作流程 要 点 说 明 1. 医嘱或护嘱2. 患者床号、姓名、手腕带、患者床号、姓名、手腕带严格执行查对制度，确认患者。核对1. 测量部位：口腔、腋窝、肛门、外耳道等，新生儿还可测量背部、颈下、腹部、腹股沟2. 不宜测口温：婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者；不宜测腋温：腋下有创伤、手术、炎症、出汗多者等；不宜测肛温：腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者3. 测量前有进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和活动时、采取降温措施后，应30分钟后测量体温；4. 为偏瘫患者测量脉搏。应选择健侧肢体5. 避免在静脉输液

2、的肢体测量血压，如患者曾作腋窝淋巴结清扫术（如乳腺癌根治术）或动静脉瘘术（用于透析）应避免在该肢体测量血压。6. 避免在有外伤、偏瘫、麻痹或有PICC置管的肢体上测量血压 1、 患者年龄、病情、意识、临床表现、伤口情况、治疗及用药反应2、 患者测量前有无影响生命体征的饮食及运动（如剧烈运动、哭闹、进食、冷饮料、冷热敷、洗澡、坐浴及灌肠等）3、 患者测量部位情况及肢体功能4、 患者合作程度、自理程度5、 测量工具状况（体温计、电子体温计、血压计）6、 婴幼儿：测量手臂直径 7、 有无胸部手术史、外伤史及胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物评估告知1. 测量的目的、方法、配合技巧及注意事项2. 婴幼儿

3、、意识不清或不合作者测T时，应专人守护，防止发生意外1. 环境：安静、温度适宜2. 操作者：洗手、戴口罩3. 选择合适的测量工具和测量方法4. 物品：体温计（电子体温计、肛温计）、纱布、血压计（皮尺）、听诊器、治疗盘、弯盘、记录本、笔、手表；若测量肛温，另备润滑油、棉签、纸巾、一次性手套5、检查所有用物是否符合要求6、患者：根据病情取舒适体位检查测量工具是否完好1. 体温计：测量前，体温计汞柱必需甩至35以下（用手腕力量）2. 血压计：选择合适的测量袖带1) 新生儿2) 3号3) 5号4) 7号5) 10号3. 4准备1. 核对患者床号、姓名、手腕带2. 测体温1) 测量腋温：用纱布/纸巾为患

4、者擦拭腋窝；将体温计放在腋窝中央，嘱患者屈臂过胸，测量5-10分钟；2) 测量口温：体温计水银端斜置于患者舌下热窝处；嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，必要时用手托住体温计，测量3分钟3) 测量肛温：屏风遮挡病人，协助病人取舒适体位，侧卧、俯卧或屈膝仰卧位；戴手套，石蜡油润滑肛表前端；缓慢插入肛门内3-4cm（婴儿1.25cm,幼儿2.5cm）测量3分钟；擦净肛门，擦拭肛温计3. 测量脉搏：1) 手腕伸展，手臂放舒适位置2) 用食、中、无名指指端按在桡动脉上，压力大小以能清楚触及脉搏为宜，3) 计数30s；危重患者需测1min，脉搏细弱难以测量时，听心率1min ；异常脉搏，应由两名护士同时测量

5、，一名听心率，另一名测脉率，记录为心率/脉率测体温：1. 新入院患者测量T 4次/日，连续3d,3d后T正常者改为2次/日；手术患者术前1d20:00测，手术当天早晨1次，术后4次/日，连续3d,正常者改为2次/日;高热患者1次/4h,采取降温措施后30min重测量，降至正常水平3d后1次/日；2. 测腋温时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或热的湿毛巾，以免影响体温值。夹紧腋窝，以形成人工体腔，否则，测量到的只是腋下皮肤温度。3. 测口温时嘱患者勿说话、勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎。4. 测肛温插入肛表时动作要轻柔，避免引起患者不适或损伤肛门、直肠粘膜测量脉搏1. 选择浅表、靠近骨骼的大动

6、脉（桡、股、颈动脉等）；避免用拇指诊脉2. 测量脉搏的同时还应注意脉搏的节律、强弱、紧张度3. 2岁以下儿童测心率代替脉搏实施测量呼吸：1. 测量呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态2. 避免在婴幼儿哭闹时测呼吸测量血压：1. 住院患者每周测血压一次，基础血压早上测量，调整升压药或降压药时服药前后测量。高血压、危重患者需密切观察血压2. 避免在偏瘫、外伤、脉管炎或形成动静脉瘘侧肢体量血压；有大动脉炎、大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱或无脉者，导致听不清血压3. 避免在静脉输液一侧肢体测血压，以免影响液体输入4. 若手臂位置高于心脏水平，测得的血压偏低；若手臂位置低于心脏水平，测得的血压偏

7、高5. 袖带过宽、过紧测得的血压值偏低，袖带过松、过窄测得的血压值偏高，6. 充气速度适中，过快或过慢均会影响测量结果7. 发现血压听不清或有异常时，重新测量。重测时水银柱应降至0点，间隔1-2秒8. 对需要密切观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计9. 主动脉夹层、动脉病患者应测四肢血压，以较高一侧为准10. 首诊患者应测双上肢血压，以较高一侧为准11. 下肢血压比上肢血压测量呼吸：1. 患者取自然体位，护士保持诊脉手势，似诊脉状、观察胸腹起伏，计数30s，乘以2.2. 危重患者、呼吸微弱，可用小许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1min3. 观察呼吸频

8、率、深度、节律、音响及表情、口唇皮肤黏膜颜色及胸、腹起伏情况肱动脉测量血压：1. 协助患者取舒适体位，手臂位置（肱动脉）与心脏处于同一水平位置。坐位：平第四肋；卧位：平腋中线2. 测量的肢体、与心脏、血压计“0”点在同一水平；驱尽袖带内空气，系上袖带袖带松紧放入一指；袖带下缘距肘窝2-3cm3. 注气：听诊器置肱动脉搏动最明显处，以一手稍加压固定，打开开关、关闭输气球气门，充气至动脉搏动音消失再升高20-30mmHg；4. 放气：打开输气球气门以4mmHg/s的速度放气；5. 监听数值，听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏动音突变或消失时汞柱所指刻度为舒张压读数6. 驱尽袖带内空气、解开袖带，水银柱刻度降至“0”点，右倾血压计45，关闭水银槽开关，关血压计。腘动脉测量血压：1. 协助患者取仰卧或侧卧位2. 测量的肢体、与心脏、血压计“0”点在同一水平；将下肢袖带袖缠于大腿下部，袖带松紧放入一指；袖带下缘距距腘窝3-5cm。余操作同肱动脉测量血压整理床单位、整理用物、分类放置。实施1. 测量值是否正常及与病情是否相符2. 若测量值与病情不相符时，重新测量，必要时采用不同部位、多种方法对照复查3. 发