椎管内肿瘤个案护理路径

1、.椎管内肿瘤个案护理路径入院当日案例情景:患者，女性，55岁，因“颈部疼痛1年余，四肢麻木乏力1月，大小便障碍20天”收入院。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5MM，对光反射灵敏。入院时T：37.2，P:90次/分，R:19次/分，BP:126/60mmHg。胸椎右侧凸畸形，上端胸椎至腰椎段压痛、叩击痛，T4平面以下深浅感觉明显减退，双膝关节以下痛觉、温度、触觉消失，深感觉消失，双下肢肌张力高、肌力3级，双上肢肌力、肌张力正常。脊柱MRI示：“颈2颈4脊髓外硬膜下占位性病变”。入院诊断为“颈2颈4脊髓外硬膜下脊膜瘤”。护理评估护理问题护理目标护理措施家族史、既往史、有无高血压、冠心

2、病等病史，生命体征、意识、瞳孔、疼痛的性质、程度、四肢肌力、肌张力、大小便、睡眠、皮肤完整性、心理、社会状况及相关疾病知识掌握情况等。1. 疼痛2. 大小便障碍3. 睡眠障碍4. 有皮肤完整性受损的危险5. 自理能力下降6. 相关知识缺乏1 缓解疼痛2 解决患者排便问题3 改善患者睡眠4 患者了解疾病相关知识，情绪稳定，积极配合治疗1. 病情观察：严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化、肢体运动、感觉功能，大小便情况，出现异常情况及时报告医生处理。2. 饮食护理：指导进食高蛋白、高维生素、高热量饮食。术前1-2天进流质或少渣饮食，可少量多餐。3. 心理护理4. 症状护理： （1）疼痛护理：协助患

3、者取舒适体位，必要时遵医嘱用镇痛药对症处理。 （2）排尿异常的护理：采取措施促进患者排尿，必要时留置导尿，做好尿管的护理。 （3）睡眠障碍的护理：保持病室环境安静、减少陪护人员、疼痛时用止痛药，必要时睡眠前服用艾司唑伦。 （4）肢体活动障碍的护理：评估四肢肌力、肌张力、使肢体处于功能位，加强基础护理、生活护理，预防压疮、坠床等。手术前一日案例情景： 患者入院后第2天在全麻插管下行椎管探查肿瘤切除术护理评估护理问题护理目标护理措施生命体征、意识、瞳孔、肢体运动，疼痛评分、皮肤完整性、大小便、睡眠、相关疾病知识掌握情况。1. 疼痛2. 睡眠障碍3. 焦虑4. 自理能力下降5. 相关知识缺乏1 患者

4、疼痛得到减缓2 患者睡眠得到改善3 患者了解疾病、手术相关知识，使患者的焦虑情绪得到缓解1. 病情观察：严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化、肢体运动、感觉功能，睡眠情况，出现异常情况及时报告医生处理。2. 肠道准备：使用开塞露20毫升塞肛，患者3天以上未解大便，可使用番泻叶泡水喝。术前晚，术晨常需清洁灌肠，并在灌肠后排空大便，以减轻术后便秘。3. 心里护理4. 做好术前宣教及准备5. 做好疼痛的护理6. 做好睡眠障碍的护理手术0至14日案例情景：患者术中全部切除肿瘤，术后留置导尿管。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5MM，对光反射灵敏。双上肢肌力4级，双下肢肌力3-4级，肌张力稍

5、高，深感觉、痛觉存在。呼吸32次/分，血氧饱和度86-97%，咳嗽无力。医嘱：胃管鼻饲，颈托固定，术后予以抗炎、止血、护胃、化痰、营养神经等治疗。护理评估护理问题护理目标护理措施神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、痰液的性状、颜色、量，肢体运动，大小便、营养、皮肤情况，心理等1. 清理呼吸道失效2. 营养失调：低于机体需要量3. 自理能力缺乏4. 预感性悲哀5. 躯体移动障碍6. 有皮肤完整性受损的危险1. 病情变化能及时观察到并及时处理2. 呼吸道分泌物能及时消除3. 患者掌握疾病的相关知识，情绪稳定，积极配合治疗。4. 患者各项基础护理和生活护理得到满足。1. 病情观察：（1）严密观察患者的

6、神志、瞳孔、生命体征的变化，术后予以心电监护、吸氧，由于脊髓减压术后导致延髓功能障碍可出现中枢性呼吸衰竭，尤其需注意呼吸情况（2） 观察患者的感觉情况（3） 观察患者的肢体运动情况（4） 观察伤口情况，保持伤口敷料在位、清洁、干燥2. 卧硬板床，颈托固定，注意轴线翻身3. 保持呼吸道畅通，及时吸痰4. 观察患者大小便情况，并做好皮肤的护理5. 疼痛的护理：正确使用镇痛药，避免使用杜冷丁6. 饮食护理：术后遵医嘱可给予高蛋白、高维生素、易消化的鼻饲流质饮食7. 心里护理8. 做好基础护理及生活护理出院日案例情景：患者现病情平稳，已拔除胃管和尿管，排便正常，肢体运动较前好转，今予出院。护理评估护理

7、问题护理目标护理措施神志、瞳孔、生命体征、肢体运动、排便、心理状况。1 知识缺乏缺乏康复知识及随访知识。2 焦虑1 患者掌握康复知识、用药及随访时间。2 使患者保持平和心态，增强战胜疾病信心。1 心里护理2 加强肢体功能锻炼，促进肢体功能恢复3 加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，预防便秘4 遵医嘱按时用药，激素类药物不可随意停药。促进神经功能恢复的药物，一般需服用6-12月5 观察伤口有无红肿情况6 随访：若患者出现呼吸困难，肢体运动，感觉功能和大小便功能障碍短期内迅速加重，或出现剧烈头痛、呕吐、高热，伤口溢脓。脑脊液漏等应紧急就医相关知识点：1、 什么是椎管内肿瘤？根据肿

8、瘤与硬脊膜、脊髓的关系，椎管内肿瘤可以分为哪几类？ 发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近的组织，如脊神经根、硬脊膜、脂肪组织等的原发性肿瘤或转移性肿瘤称为椎管内肿瘤，又叫脊髓肿瘤，根据肿瘤与硬脊膜、脊髓的关系，椎管内肿瘤可分为3类：（1） 硬脊膜外肿瘤 肿瘤发生于硬脊膜外，包括神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、脂肪瘤及转移性肿瘤等类型（2） 髓外硬脊膜下肿瘤 肿瘤发生于硬脊膜下，是椎管内肿瘤的主要类型，占椎管内肿瘤的65-70%（3） 髓内肿瘤 肿瘤发生于脊髓内，呈浸润性生长，边界不清。主要是室管膜瘤、星形细胞瘤及胶质母细胞瘤2、 脊髓包括哪些节段？ 脊髓至上而下由颈、胸、腰、骶段组成，共发出31对脊神经

9、，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾段1对，分别用C、T、L、S表示。3、 椎管内肿瘤的临床表现？随肿瘤增大，脊髓和神经根受到进行性压迫和损害，临床表现可分为3期：（1）刺激期 属于早期，肿瘤较小。主要表现为神经根痛，疼痛部位固定且沿神经根分布区域扩散，咳嗽。打喷嚏和用力大便时加重，部分病人可出现夜间痛和平卧痛（2）脊髓部分受压期 肿瘤增大直接压迫脊髓，出现脊髓传导束受压症状，表现为受压平面以下肢体的运动和感觉障碍（3）脊髓瘫痪期 脊髓功能因肿瘤长期压迫而完全丧失，表现为受压平面以下的运动、感觉和括约肌功能完全丧失，甚至完全瘫痪4、 椎管内肿瘤和椎管外肿瘤有什么区别？椎管内肿瘤和

10、椎管外肿瘤主要表现为症状和体征的发展顺序不同。椎管内肿瘤是自下而上出现症状和体征的变化且少有神经根性疼痛，椎管外肿瘤是自下而上发展且多有神经根性疼痛。5、 椎管内肿瘤的治疗原则？手术切除椎管内肿瘤是唯一有效的治疗手段。恶性椎管内肿瘤经手术大部分切除并作充分减压后辅以放疗，可使病情得到一定程度的缓解。6、 什么是肌力？如何分级？肌力是指肢体随意运动时肌肉收缩的能力，可分为6级0级 完全瘫痪1级 肌肉只有轻微收缩，不能产生运动2级 肢体能平移，不能抬起3级 肢体能抬起，但不能对抗阻力4级 肢体能对抗阻力，但阻力下降5级 肌力正常7、 什么是浅感觉？什么是深感觉？浅感觉是指皮肤黏膜对温度、疼痛和触摸

11、的感觉深感觉是指肌肉、肌腱、韧带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、震动觉和深部组织的痛觉，又叫本体感觉8、 如何进行轴线翻身？由2名护士操作，其中一人扶头部，一人扶肩部，另一人一手扶背部，一手扶臀部，两人双手处于同一直线，同时用力轴线翻身。9、 术后发生脑脊液漏的护理？（1）体位：半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3-5日（2）保持局部清洁：保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，勿挖耳抠鼻，不可经鼻腔进行护理操作。禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁耳鼻滴药、冲洗、堵塞（3）脑脊液漏者禁做腰穿（4）避免颅内压骤升：勿用力屏气排便、咳嗽、打喷嚏，保持情绪平稳（5）注意有无颅内感染迹象，遵医嘱用抗菌药及TAT等10、 术后截瘫的护理？（1）保证正常的气体交换，防止呼吸骤停：保持呼吸道畅通，吸氧，加强翻身拍背，遵医嘱雾化吸入，必要时吸痰等。（2）维持正常体温（3）尿潴留