镇静反应程度知识培训对基层医院护士镇痛安全管理能力的影响

1、镇静反应程度知识培训对基层医院护士镇痛安全管理能力的影响卞凌云 应秋平 童莺歌（临安市人民医院，浙江临安，）摘要： 目的 探讨镇静反应程度（Level of sedation,LOS）知识培训对基层医院护士镇痛安全管理能力的影响。方法 对浙江省临安市4家二级医院355名护士进行镇静反应程度知识培训，采用疼痛管理知识考核和随机病历抽查的方式进行调查。结果 随机病历抽查结果显示，培训后的LOS评估护理记录质量显著提高；护士通过培训后的LOS评估护理规程的床边运用考核成绩平均在95分以上，书面知识考核平均90分以上。结论 LOS知识培训可以提高基层医院护士对患者镇痛安全管理能力。关键词：疼痛； 知识

2、； 护士；教育；护理；继续Effect of a LOS Education Progrmn on Nursespain Safety Management ability in Primary HospitalsAbstract Objective: To investigate the influence of a Level of sedation（LOS） education program on nursespain safety management ability in primary hospitals.Method: A LOS education program wag p

3、rovided for 355 nurses in four hospitals in Zhejiang provinceThe training effects were evaluated by random check of nursing records and testingResult: The quality of nursing records was significantly improved after training;The average score of nursespractical application and written knowledge tests

4、 was more than 95 and 90 after training, respectively.Conclusion: The LOS education program can improve nursesability of pain safety management in primary hospitalsKey words : Pain；Knowledge；Nurses；Education；Nursing；Continuing镇静反应是指患者在接受阿片药物镇痛，包括经静脉途径患者自控镇痛和硬膜外镇痛疗法期间，其意识清醒程度持续发生改变的过程1。其引发的呼吸抑制不仅指呼吸频

5、度的减慢，还包括呼吸幅度的变浅及不规则2-4。阿片类药物镇痛疗法在普通病房应用时，其安全性很大程度取决于医务人员监测病情的频度，以及发生意外时是否及时处理5。国外的研究还表明5-6，在阿片类药物镇痛疗法中，镇静反应程度（Level of sedation,LOS）的逐渐加深是患者发生呼吸抑制的早期敏感指标。美国疼痛护理学会（American Society for Pain Management Nursing,ASPMN）药物安全处方协会（Institute for Safe Medication Practices ISMP）等机构都建议，持续规律地评估镇静反应程度是预防患者发生过度镇静和

6、呼吸抑制的关键因素7。国内在这方面的研究甚少，本研究旨在对护士进行LOS评估的认知状况调查，并针对调查结果给予相应的培训，为镇痛的安全管理提供基础资料，并在此基础上提出应把LOS评估技能列入护士的在职教育，以保障患者实施镇痛后的安全。 本课题为浙江省临安市科技计划项目A类课题（编号：）作者单位： 浙江省 浙江省临安市人民医院 (卞凌云、应秋平)；浙江大学医学院附属邵逸夫医院（童莺歌）卞凌云：女，本科，主管护师，E-mail: larmyy_ 1、 对象与方法1.1 调查对象 选择浙江省临安市4家二级医院的护士。纳入标准：注册护士；在内科、外科、妇产科、儿科、急诊、ICU从事

7、临床护理工作；自愿参加本研究。本组均为女性，年龄2048岁，平均(30.76.1)岁；工作年限129年，平均 (10.37.6)年；文化程度：中专46名（13.0%）、大专233名（65.6%）、本科76名(21.4%)；职称分布：护士95名(26.8%)，护师146名(41.1%)，主管护师107名(30.1%)，副主任护师7名(2.0%)。1.2调查问卷采用自行设计问卷，内容包括年龄、科室、工作年限、文化程度、职称、接受疼痛知识培训情况、阿片类药物镇痛后的评估内容与评估方法、如何判断镇痛后的呼吸抑制情况、是否掌握镇静反应程度的床边评估技能等。1.3调查方法调查问卷由研究者发放，并说明填写注

8、意事项，调查为不记名，调查对象如实填写问卷，并当场收回。本次研究培训前发放问卷355份，回收350份，回收率98.6%，其中有效问卷326份，有效率93.1%；培训后6个月发放问卷355份，回收346份，回收率97.5%，其中有效问卷330份，有效率95.4%。1. 4 培训方法 理论培训：邀请三级甲等医院疼痛专科护士1名为授课老师。理论培训内容：LOS评估的意义；LOS评估对象及评估频度：常规评估：PCA疗法初始24h内2h一次，24h后未4h1次。治疗方案更改后增加评估频度。特殊情况遵照医嘱。LOS的评估方法：LOS评估分为4个等级，临床表现中，LOS 0级为“清醒，反应敏捷”，LOS 1

9、级为“有些昏昏欲睡，但容易唤醒”，LOS 1S级为“正常入睡状态”，LOS 2级为“频繁发生的昏昏欲睡，容易也容易唤醒，不能处于觉醒状态”，1S从属与1级，为正常入睡状态8。异常情况的处理：LOS分级中0、1、1S为正常情况，不需处理。LOS2级的出处理措施：联系麻醉科，根据情况停用或降低阿片药物剂量；联系主管医生，以排除其他引起意识改变的病因；若同时使用其他具有镇静安眠效应的药物，应遵医嘱停用或减少此类药物的用量；氧气吸入，同时检测血氧饱和度；加强对意识、呼吸状况的监测；必要时备好盐酸纳洛酮注射液待用；LOS评分3级，应在LOS评分2级处理措施的基础上，采取开放气道等急救措施，并遵医嘱给予盐

10、酸纳洛酮注射液缓慢静脉推注。授课后将学习资料分发给护士，要求各个科室再组织理论复习，如通过晨间提问、小讲课、自主学习、科室测验等形式强化理论培训的效果。实践指导：邀请三级甲等医院的疼痛专科护士对各科室选拔的2名操作选手进行培训，操作培训的内容为LOS评估护理规程，各选手培训通过后再到科室指导本科室护士完成该项操作。1.5 统计学方法所有数据用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计数资料采用x2检验。1.5评价方法1.5.1 LOS评估护理规程的床边运用能力测评与书面知识测评。1.5.2 病历抽查抽查临安市四家二级医院培训前和培训后6个月的病历各270份。对有疼痛症状的病历，查看有无记录

11、以下内容：止痛措施和干预效果；使用阿片类药物止痛的病例数；有无LOS评估。2 结果2.1355名护士均未接触过患者使用阿片类镇痛药需作镇静反应程度评估的知识与床边评估技能。2.2纳入培训科室的护士通过培训后的LOS评估护理规程的床边运用考核成绩平均在95分以上，书面知识考核平均90分以上。考核中护士普遍反应该项操作简单易行且较实用，对使用阿片类药物镇痛的患者进行LOS评估对护理安全具有实践意义。2.3培训前后护理记录质量比较见表1。表1培训前后护理记录质量比较组 别病例数有疼痛记录及处理使用阿片类药有LOS评估培训前27063320培训后2701827260x23.244.386.45P0.0

12、50.050.053、讨论3.1对基层医院的护士普及LOS评估知识及技能具有重要意义过度镇静是阿片类药物镇痛疗法最常见和棘手的不良反应之一6。随着疼痛知识的普及，临床上使用阿片类药物镇痛的比例将越来越高，如果没有恰当的方法来评估或早期监测过度镇静引起的呼吸抑制，将给应用阿片类药物镇痛的患者带来较大的风险。本次调查结果显示基层医院的355名护士均未接触过患者使用阿片类镇痛药需作镇静反应程度评估的知识与实践技能，培训前抽查的病历也提示护士未对使用阿片类药物的患者进行LOS评估。由于以往护士的学校教育未涉及LOS评估，毕业后的基层医院护士很少有机会参加系统的疼痛知识培训，调查时护士也反映培训前从未接

13、触过LOS评估9。通过对基层医院的护士普及LOS评估知识及技能可提高护士对阿片类药物不良反应的认识，对引发的过度镇静给予尽早的识别与防治，通过培训，护士规律持续地对使用阿片类药物镇痛患者监测LOS评分，有助于预防呼吸抑制的发生，也有助于护士及时正确地针对异常情况采取相应的护理措施，避免加重患者的病情或进一步恶化。因此，对基层医院的护士普及LOS评估知识及技能非常必要且具有重要意义。3.2强化培训是提高基层医院护士LOS评估知识及技能的有效途径 国内的研究表明，护士对疼痛的管理基础知识欠缺，如阿片类药物的计量虽然安全，但镇痛不足时应该增加药量25-50%，阿片类药物导致成瘾性的概率非常稀少，不应

14、该担心成瘾而不充分镇痛10.。随着近几年疼痛知识的普及和镇痛理念的更新，以及卫生部2011年关于癌痛规范化治疗示范病房的创建活动的开展等等，阿片类药物的使用将越来越普遍，为了安全有效地使用阿片类药物，有专家11提出，对于阿片类药物镇痛疗法的患者，镇静反应程度应被作为“第六项生命体征”来评估。因此，为使护士规律、定期地评估镇静反应程度，从根本上解决早期呼吸抑制的发生，必须对护士强化LOS评估知识及技能的培训。我院根据浙江大学医学院附属邵逸夫医院8制定的LOS评估护理规程，对临安市四家二级医院的临床护士进行了LOS评估知识及技能的强化培训，通过全院性的理论学习；各科室组织的晨间提问、小讲课、科室测

15、验；自主学习；护理管理部门组织理论考核、操作考核等形式强化培训效果。结果显示，护士通过培训后的LOS评估护理规程的床边运用考核成绩平均在95分以上，书面知识考核平均90分以上。所以强化培训可显著提高护士的LOS评估知识及技能，是一种促进镇痛安全管理的有效措施，也可在基层医院推广使用。3.3制定完善的LOS评估制度是确保镇痛安全的有效方法 为了保障使用阿片类药物镇痛患者的医疗安全，医院管理部门应制定健全合适的培训、评估、护理记录制度。我院从2010年开始从以下几方面确保使用阿片类药物镇痛患者的安全性。作为新护士岗前培训的项目，培训内容包括LOS评估的意义、评估对象及评估频度、LOS评估的方法、异

16、常情况的处理、LOS评估护理规程的床边运用等。各科室对患者若使用阿片类药物镇痛必须按照规定的LOS评估频度、LOS评估的方法进行评估，护士若发现异常情况应按规范给予相应的处理。护理记录按规定的记录频度进行记录，在护理记录单上记录评估结果及异常情况的处理过程和处理效果。护理管理部门不定期抽查各科室的镇静反应程度评估理论知识和床边评估技能，并与科室的绩效挂钩。通过以上几方面制度的执行与强化落实，保障了使用阿片类药物镇痛患者的安全。因此，制定完善的LOS评估制度是确保镇痛安全的有效方法。但我们在评估培训效果时仍发现调查的270份病历中，使用阿片类药物止痛的病例数为72份，但有LOS评估的仅60份，这

17、说明我们有相当部分的护士未按规范开展护理工作，对基层医院护士普及LOS评估知识及技能仍是一项艰巨而长期的任务，基层医院的护理管理者仍应重视把此项管理工作进一步落到实处，确保患者的安全治疗。参考文献：1Nisbet AT,Mooney-Cotter F.Comparison of Selected Sedation Scales for Reporting Opioid-Induced Sedation AssesmentJ.Pain Manag Nurs,2009,10(3):154-164. 2Pasero C.Assessment of Sedation During Opioid Adm

18、inistration for Pain ManagementJ.J Perianesth Nurs,2009,24(3):186-190. 3Smith LH.Opioid Safety:Is Your Patient at Risk for Respiratory De-pressionJ.Clin J Oncol Nurs,2007,11(2):293-296. 4Pasero C,McCaffery M.Monitoring SedationJ.AJN,2000,102(2):67-69. 5Frank J overdykPcetoperative Respiratory Depression and OpioidsEB/OL20l0-6-1.http:/initiatives-pa