诊断相关分组(DRGs)

1、诊断相关分组(DRGs)诊断相关分组 (DRGs):20 世纪 70 年代起 , 卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题。许多国家都在寻求控制卫生费用过快增长的方法。 美国政府 组织大量的人力、物力 , 经过长期努力 , 于 1976 年建立了一种新型的病例组合 (casemix) 分类方案诊断相关分类系统 DRGs(Diagnosis Related Groups System),在此基础上 , 创立了一种新的付费方法预付制 (Prospective PaymentSystem,PPS), 将传统的后付制改为定额预付制。1983 年, 美国在新泽西州 率先推行了这一具有挑战性

2、的医疗费用预付制度, 对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年 ,65 岁以上老人采用此方法就节省了 130 亿美元。世界范围内 DRGs 方式与 PPS付费制度的研究热潮从此掀开 , 目前在全世界已有 43个国家在推广应用。本文主要对 DRGs的发展情况与我国对 DRGs的研究方面进行介绍。一、 DRGs的发展过程1、DRGs产生的背景19 世纪 60 年代 , 美国开始向部分国民提供健康保健补贴, 即老年医疗保险基金 (Medicare) 与面向穷人的医疗救助基金 (Medicaid) 。自制度实行后到 1983 年间 , 美国老年医疗保险组织都就是采取实报实销的方式 , 也就就是说不管

3、医疗机构提供的服务就是否合理都向其支付医疗费用。 随着社会对医疗服务需求的快速增加 , 医疗费用也急速增长 , 并且大大超出了美国 GDP的增长速度。 如 1965-1980 年间美国的卫生总费用由 139 亿美元激增至 996 亿美元 , 医疗卫生费用占 GDP的比例从 2、0增加到 3、8。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制 , 老年医疗保险基金 预计到 1998 年将全部耗尽。当时预计 1990 年全国卫生总费用将达到 3550 亿美元 , 其中 54的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府 带来了严重的财政威胁 , 因此政府下决心进行付费制度的改革。2、DRGs的演

4、变过程(1) 第一代 DRGs系统 : 疾病诊断相关分类系统 (DRGs)就是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案 , 就是用于根据消费水平与病情相似程度将住院病人分组的系统。该系统在美国经过了长时间的发展与演变 , 第一代DRGs就是由耶鲁大学 Mill 等人经近 10 年的研究于 1976 年完成的 , 资料来自 新泽西州等三个州共 70 万份出院病例的总结。根据解剖学与病理生理特点与临床特点 , 将所有的病例划成 83 个主要诊断类目 , 再按出院的第一诊断、 第二诊断 ( 疾病并发症与合并症系统 ,Complicationsor Comorbidities Syste

5、m,CCs)、主要手术操作、年龄等因素进行划分, 最后将疾病分成492 个单病种 , 每个病种的病例都具有相同的临床特点与统一的住院天数。(2) 第二代 DRGs(Refined-DRGs):美国国家卫生筹资管理局与 耶鲁大学 的卫生 系统管理 组织合作 , 于 1981 年完成了第二代 DRGs的研制。其资料来自美国 332 家医院 , 按医院的分布、 地位、功能及大小不同分层随机抽取了 40 万份病例。这项研究将所有属于 CCs的二次诊断分成 136 个二次诊断组 ,每个组又被分成若干个并发症与合并症复杂程度等级。 将外科病人的二次诊断分成 4 个并发症与合并症复杂组 , 即无并发症与合并

6、症、中度并发症与合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症 ; 将内科病人的二次诊断也分成 4 个并发症与合并症的复杂组。同时 , 所有以前的按年龄、并发症与合并症的分组都停止使用。第二代 DRGs采用了 ICD9CM分类编码 , 在第一代 DRGs基础上扩充诊断相关分组 (DRGs)了许多相关信息 , 如增加了患者入院方式、转归等, 使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数与卫生资源消耗。第二代DRGs第 10 版共有 1170 个单病种分组 ,1985 年应用于美国老年医疗保险中。(3) 第三代 DRGs(ALL-PATIENT-DRGs):1987年 , 纽约州卫生部

7、与位于犹她州盐湖城的 3M卫生信息系统 ( 该系统为卫生机构提供高等卫生软件与信息服务 ) 合作 , 对 DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误与遗漏提出了修改方案。 第三代 DRGs就是 DRGs系统的又一进化 , 其分类主要考虑了下面8 个因素 : 主要诊断 ; 附加诊断 ; 主要手术 ; 重要的合并症与并发症 ; 年龄 ( 以 17 岁区别成年人与未成年人 ); 新生儿体重 ; 昏迷时间 ; 就是否死亡。疾病诊断分组变为 785 个, 并停止使用了其中部分分组 , 实际最终共有 641 个单病种分组。第三代 DRGs较其前两个 DRGs版本具有以下优点 : 分组条件更为全面 , 能

8、够更好地反映疾病的复杂性、病情 的严重度与医疗服务的使用强度 , 临床相关性更为紧密 ; 覆盖面更广泛 , 更符合实际 , 第三代 DRGs系统包括了所有患者 ; 对美国国家卫生筹资管理局的老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订。(4) 第四代 DRGs:就是以第三代 DRGs为基础研制出来的。第四代 DRGs将新生儿排除在外 , 取消了第三代 DRGs原有的年龄、并发症与合并症分组 , 取而代之的就是两个系列的四个次级分组。一个系列阐述患者疾病的严重程度 , 另一个系列阐述患者的死亡危险程度 ; 两个系列各分为轻微、中度、严重、非常严重( 疾病严重程度与死亡危险程度 )4 个次级分组。在给

9、病人进行分组时 , 不仅考虑了最严重的一个附加诊断 , 还考虑了各种二次诊断的相互作用。每个病人都分别在疾病严重程度与死亡危险程度中分组 , 即病人要在第四代 DRGs中分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、 死亡危险程度中进行描述。 这样就可以从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述 , 进而弥补先前很多无并发症与合并症诊断患者分组的不足。结果在第三代 DRGs与老年医疗保险 DRGs 中 , 被认为就是无并发症与合并症的 1693 个诊断被分到了中度、 严重与非常严重次级分组中 ;418个有一个并发症或合并症的诊断被分到轻微的次级分组中, 最终共计得出 1350 个疾病分组

10、。并于 1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中,以后每两年修改一次。3、DRGs存在的问题DRGs的一个重要思想就就是把病种结构当作一种测定医疗活动的重要方法 , 由于部分病人都有着明确的病因 , 如果治疗一个特殊病例或一组有明显特征的病人的成本就是比较各医院成本的适当方法 , 那么它也应当就是医院收费的依据。使用病种结构而不就是平均住院日或服务的其她单位 ( 如头部 X 线检查或一次服药量 ) 作为医院的产品 , 也表明了 成本核算制度 的发展。虽然 DRGs系统经过了多次进化 , 在质量上有了很大的提高 , 但仍然面临一些问题 , 主要有 : 任何分类系统都有其局限性 , 对于病种的分

11、类需要不断改进 , 对于严重程度的评价更需要监督 ; 数据仍不充分 , 虽然 DRGs就是在大量数据的基础上建立起来的 , 但总有一些变异性很大的数据 , 需要数据的不断积累 ; 在现有的诊断范围内 DRGs不能完全区分强度或严重性 ;DRGs 分类标准的基础就是现存的医院为完成所限定的诊断量而形成的医疗业务模式 , 而不就是正常的开业标准。二、我国对 DRGs的研究及政策建议我国在 20 世纪 80 年代末开始了对 DRGs的研究与探索 , 至 90 年代中期以后 , 有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组诊断相关分组 (DRGs)及研究制定各组病症的基本诊疗收

12、费标准、成本核算等方面。 有的学者分析医院补偿模式后 , 提出了医院实施病种医疗成本核算的可行性。有的认为实行病种质量控制 , 按病种拨款 , 有利于节约与控制医疗费用开支, 解决医院的经费补偿难题。还有学者明确指出 , 医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性,必须按病种分类 , 按不同病种的系数、病人不同身份的系数及不同地区不同级别医院各类的系数拨款。 这些研究从不同角度对DRGs机制进行了探讨 , 对促进我国医疗保健制度的改革 , 充分合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值与实用价值。黄惠英等人在北京地区进行了诊断相关分类法研究。 该研究由北京市医院管理研究所牵头 , 北京地区

13、十大医院参加 , 对北京地区有代表性的 10 家医院的近 10 万份病例进行了 DRGs分组 , 研究结果说明对出院病例进行病例组合就是可行的。实施病例组合对科学评估医院管理效益较病种管理更全面、合理、实用, 但有部分 DRGs组内同质不好 , 组间异质性不强 , 即同一 DRGs组内的费用与住院天数变异太大 , 而有些组间的费用与住院天数无 显著性差异 。马骏等人进行了病种 DRGs新模式研究。天津医院系统工程研究所马骏等人建立了按病种分型的 “病种 DRGs新模式”。该模式不仅包含住院病人病例组合方案与相关的标准体系 , 而且包含医疗质量评价与监控系统以及医疗产出产值核算体系等 , 因此可

14、用于保证质量、降低消耗双侧监控 , 并可用于医疗产出指数的核算。张音等对军队医院住院病例进行了分组DRGs。解放军第 43 医院的张音等采取树型模型 AID 算法 , 对 26 所军队医院的 4 万余份军人病例进行了病例组合, 最后形成了 132 个病例组合。同一组合下的病例临床特征相关, 费用相似。除上述三个有代表性的研究外, 还有一些其它的研究与报道, 如王佐锋等、马莉以及关志强、董朝晖分别对单病种住院医疗费及DRGs方案进行了探讨 ; 高彦文、周珊珊等探讨了呼吸系统疾病DRGs分组的费用及意义 ; 马娟等通过对高血压、阑尾炎等 7 个病种进行了分析 , 讨论了在医院改革中应用的可行性。另外还有一些研究侧重于住院费用、 住院天数的影响因素分析。 程晓明、郑大喜等人对病种费用的计算方法进行了研究。这些研究虽未直接探讨 DRGs,但为建立 DRGs 组合方案提供了参数与量化依据。三、我国 DRGs面临的问题与建议对于我国的 DRGs研究与应用 , 还存在以下一些主要困难与问题: 我国各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统 , 包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等 ;