《燃气经营许可证》副本格式样本

1、开工条件自查表工程名称厚街XX花苑1号楼1、开工安全条件自查责仕 单位检查内容检查要求自查施工单 位现场设施设置情况现场应设有封闭大门，出入口要有企业名称或标识，应按规定安装视频 监控摄像头，大门内侧应设有门卫室，工地主要道路及材料堆放场所应 做硬化处理，岀入口应设洗车装置符合要求现场围挡设置情况现场应设置坚固、稳定的围挡，围挡应沿工地四周连续封闭设置，围挡 在市区主要路段的高度须2.5m，在一段路段的高度须1.8m，围挡材料应选用砌体、金属板材等硬质材料符合要求五牌一图设置情况现场检查五牌一图的设置和内容符合要求现场办公生活设施办公生活设施的搭设材料应符合使用安全的要求，活动板房芯材的燃烧

2、性能等级应为A级，严禁采用竹材、木材、石棉瓦、油毡等易燃材料搭 设，施工现场办公生活区与作业区应分开设置，并保持安全距离符合要求农民工业余学校设置 情况建筑面积在10万平方米及以上的房建工程、投资金额在1亿元及以上的 市政工程或轨道交通工程应编制工作方案符合要求无此项施工用电情况外电防护应符合要求，施工用电应采用“TN-S ”系统，应按要求设置漏电保护器，保护零线（地线）应到位，电线严禁老化、破皮符合要求平面布置图及建筑起 重机械布置情况提交平面布置图，按照施工总平面图检查建筑起重机械的安装位置，其 安装位置应满足现场施工安全使用条件符合要求平安卡制度执行情况应按要求设置卡机，并使用平安卡管理

3、系统符合要求监理单 位建立健全安全生产监 理制度情况项目监理机构应将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，并建立 健全安全生产监理制度符合要求自查 资料自查内容自查结果2、危险性较大分部分项工程的专项施工方案序号分部分项工程（包括但不限于）方案编制及核查 情况2-1基坑工程是 否存在方案符合要求:开挖深度超过3m （含3n）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过 3m但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。2-2模板工程及 支撑体 系是否存在各类工具式模板工程包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。方案符合要 求是否存

4、在混凝土模板支撑工程搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上；集中线荷载（设计值）15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。是否存在承重支撑体系 用于钢结构安装等满堂支撑体系。2-3起重吊装及 起重机 械安装 拆卸工 程是否存在采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。米用起重机械进行安装的工程。起重机械安装和拆卸工程。方案符合要 求2-4脚手架工程是否存在搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。 附着式升降脚手架

5、工程。悬挑式脚手架工程。高处作业吊篮。卸料平台、操作平台工程。异型脚手架工程。方案符合要 求2-5拆除是否存在方案符合要求工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建（构）筑物安全的拆除工程。2-6暗挖工程是否存在采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。方案符合要求2-7结建式人防 工程是否存在结构工程的模板工程（支撑）；孔口防护工程的门框墙制作（门框采用起重机械进行吊装）、 防护门（防护密闭门、密闭门）吊装工程。方案符合要求2-8其它 危险性 较大的 分部分项工程是否存在建筑幕墙安装工程。钢结构、网架和索膜结构安装工程。人工挖孔桩工程。水下作业工程。装配式建筑混凝土预制构件安装

6、工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术 标准的分部分项工程。建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督 机构认定为危险性较大的分部分项工程。方案符合要 求3、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案和专家论证审查合格证明文件序号分部分项工程（包括但不限于）方案编制及核查情况3-1 深基坑工 程是否存在方案已通过 专家论证,专家 论证资料符合要开挖深度超过5m （含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过 5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑物）安 全

7、基坑（槽）的土方开挖、高边坡、支护、降水工程。求承诺在该分 部分项工程进入 施工前，完善专 家论证审查手续3-2 模板工程 及支撑是否存在各类工具式模板工程包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。方案已通过专 家论证,专家论体系是否存在混凝土模板支撑工程证资料符合要求承诺在该分部搭设咼度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上；分项工程进入施 工前，完善专家 论证审查手续集中线荷载（设计值）20kN/m及以上。是否存在承重支撑体系用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上。3-3 起重吊装 及起重 机械安 装拆卸 工程是否存在采用非常规起重设备、方

8、法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。起重量300kN及以上，或搭设总高度 200m及以上，或搭设基础标高在 200m及以上的起重机械 安装和拆卸工程。发生严重变形或事故的起重机械的拆除工程。采用高承台、钢结构平台、利用原有建筑结构的特殊基础工程；附着距离达1.5倍制造商的设计最大值、附着杆数量少于制造商的设计数量、附着杆均位于垂直附着面中心线的同一侧的起重 机械附着工程，以及附着杆与垂直附着面中心线之间的夹角小于15或大于65的塔式起重机附着工程。方案已通过专 家论证,专家论 证资料符合要求 承诺在该分部 分项工程进入施 工前，完善专家 论证审查手续3-4 脚 手架工 程是否存

9、在方案已通过专 家论证,专家论 证资料符合要求 承诺在该分部 分项工程进入 前，完善专家论 证审查手续搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。提升高度在150 m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。分段架体搭设高度 20m及以上的悬挑式脚手架工程。作业面异形、复杂的或无法按产品说明书要求安装的高处作业吊篮工程。是否存在方案已通过专 家论证,专家论 证资料符合要求 承诺在该分部 分项工程进入施 工前，完善专家 论证审查手续3-5 拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建（构）筑物，以及周边环境复杂的拆除工程。

10、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。3-6 暗挖工程是否存在采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。方案已通过专 家论证,专家论 证资料符合要求 承诺在该分部 分项工程进入施 工前，完善专家 论证审查手续3-7 其他工程是否存在施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上的网架和索膜结构安装工程。开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程。水下作业工程。重量1000kN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标 准的分部分项工程。

11、建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机 构认定为超过一定规模的危险性较大的分部分项工程。方案已通过专 家论证,专家论 证资料符合要求 承诺在该分部 分项工程进入施 工前，完善专家 论证审查手续我单位郑重承诺：一、经自查，该工程已有保证工程质量和安全的具体措施，施工现场视频监控已按要求安装并开通，施工场地已 具备开工条件；针对上述自主核查资料，我单位保证依法依规完成方案编制并履行有关自查、审核和审查手续。 上述分部分项工程未完成安全措施手续前，保证不进行施工。二、上述分部分项工程如有分包施工，我单位保证依法依规分包给具有相应等级专业承包资质的单位施工。

12、三、我单位将严格按照上述承诺内容及相关法律、法规要求，切实做好安全生产工作，如有违反，自愿接受建 设主管部门及其委托的监督机构依法作出的行政处罚和停止施工等处理，并承担由此产生的一切后果和法律责 任。施工单位单位 自查结论经自查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符合要求，施工场地已经具备开工条件。施工单位（公章）法定代表人： 企业技术负责人： 项目经理（注册章）：年月日监理单位 核查结论经核查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符合要求，施工场地已经具备开工条件。监理单位（公章）法定代表人：项目总监理工程师（注册章）：年月日建设单位 核查结论经核查，该项目有保