急性粒细胞白血病病历

1、急性粒细胞白血病病历入 院 记 录姓名:工作单位 : 无性别: 女 职业 : 农民年龄:45 岁入院日期 :2010 年 04 月 26 日 09 时 09 分民族: 汉族记录日期 :2010 年 04 月 26 日籍贯:病史陈述者 : 患者本人婚姻: 已婚可靠程度 : 可靠家庭地址 :主诉: 反复乏力、头晕 5 月余。现病史 : 患者于入院前 5 月无明显诱因出现乏力、 头晕 , 恶心 , 食欲下降 , 全身不适症状 , 伴有高热 , 最高体温达 400c,咳嗽 , 无咳痰 , 腹胀 , 无明显腹痛 , 无鼻衄、牙龈出血 , 无便血、血尿。患者 就诊 , 血常规检查回示 :wbc49、5 1

2、09/l,rbc 1、461012/l, hgb 53g/l,plt 5 109/l; 诊断为 : 贫血 ; 给予输注浓缩红细胞改善贫血 , 血浆预防出血 , 血小板增加血小板计数 , 预防出血 , 清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染 , 未进行任何特殊检查及明确诊断 , 给予输注青霉素注射液等药物治疗 , 乏力、高热症状未明显好转 , 并呈进行性加重 , 出现乏力、头晕加重 , 体温 40oc,经患者家属要求 , 转我院诊断治疗 , 我院急诊科以 重度贫血 收住我科 , 患者入院后 , 急查血常规回示 :wbc47、 6 109/l,rbc 1、25 1012/l, hgb46g/l,p

3、lt 4 109/l; 骨髓细胞形态学检查回示: 急性粒细胞白血病未分化型(m1); 给予第一周期 da方案 (dnr 40mg d1-3 ,ara-c 200mg d1-7)静脉化疗 ; 预防化疗副作用 , 抗感染及对症、支持治疗 ;2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-pr); 第二周期 da 方案 (dnr 40mg d1-3 ,ara-c 200mg d1-7) 静脉化疗 , 积极预防骨髓抑制等治疗 , 定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、 甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病查骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型,2

4、010 年 01 月 28 日复(m1-cr);2010 年 02 月08 日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗(ara-c 2000mg d1-3)+大剂量甲氨碟呤化疗 , 复查血常规 :wbc1、12 109/l,l 0、68 109/l,rbc 2、171012/l,hgb 67g/l,plt 59109/l; 病情好转出院 ; 患者于 2010年 03月 17日再次来我科就诊 ,骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-cr); 给予 ma 方案 (mit 10mg d1-3,ara-c 200mg d1-7) 静脉化疗 , 预防化疗副作用 , 及对症、支持治疗 ,

5、2010 年 03 月 24 日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、 甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病 , 复查血常规 :wbc 1、49 109/l,l 0 、76 109/l, rbc 2 、 02 1012/l,hgb 68g/l,plt 178109/l; 患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗 , 我科以 急性粒细胞白血病未分化型 (m1 型) 收住。自发病以来 , 患者精神差 , 食欲、睡眠欠佳 , 大小便正常 , 体重无明显变化。既往史 : 既往体健 , 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史 , 否认心脏病、糖尿病等慢性病史 , 否认外伤及手术史。 否认输血及血制品史。 否认食物

6、及药物过敏史 , 预防接种史不详。个人史 : 生于原籍 , 无疫区居住史。生活规律 , 无粉尘、毒物及放射性物质接触史 , 无特殊不良嗜好。月经史 :14,3-5/28-30,2010年 04 月 18 日。既往色暗红 , 量中等 , 无痛经。婚育史 : 已婚 , 育有 1 子 2 女 , 现爱人与孩子身体健康 , 家庭关系与睦。家族史 : 家庭成员中无类似疾病 , 否认家族遗传病史。体格检查急性粒细胞白血病病历t36、 7 ,p80 次 / 分 ,r20 次/ 分,bp110/60mmhg,患者发育正常 , 营养一般 , 神志清楚 , 步入自动体位 , 查体合作。全身皮肤黏膜无黄染 , 无瘀

7、点、瘀斑及出血点 , 浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形 , 五官端正。眼睑无浮肿 , 睑结膜无苍白 , 巩膜无黄染 , 双侧瞳孔等大等圆 , 对光反射灵敏。副鼻窦部无压痛 , 鼻中隔无偏屈 , 鼻腔无血性及脓性分泌物。耳廓无畸形 , 外耳道无分泌物 , 两侧听力正常 , 乳突无压痛。口唇无苍白 , 伸舌居中 , 舌体活动自如 , 悬雍垂居中 , 咽部无充血 , 扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张 , 颈软 , 甲状腺无肿大 , 气管居中。胸廓左右对称 , 胸骨无压痛 , 两肺叩诊呈清音 , 呼吸音粗 , 可闻及散在干湿性罗音。心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间 , 心界叩诊在正常范围 , 心率 80/

8、分 , 律齐 , 各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦 , 腹壁静脉无显露 , 腹软 , 腹部无压痛 , 未引出反跳痛 , 肝脾肋下未触及 ,murphy,sign 阴性 , 腹部未触及包块 , 移动性浊音阴性 , 肠鸣音 4-5 次 / 分。双肾区无叩击痛。四肢关节、脊柱无畸形, 双下肢无凹陷性水肿 ,双 侧 肱 二、 三 头 肌 腱 反 射 , 膝 、 踝 反 射 对 称 引 出 ;kernig,ssign(-),babins,ksign(- )。肛门、外生殖器未查。专科检查 : 患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓细胞形态学检查回示: 急性粒细胞白血病未分化型 (m1);2010 年

9、 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示: 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-pr);2010 年 01 月 28 日、 2010 年 03 月 24 日复查骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型(m1-cr)。实验室检查及器械检查本次入院检查结果待回报。初步诊断 :急性粒细胞白血病未分化型(m1-cr)2010 年 04 月 26 日 11 时 00 分首次病程记录患者女,45 岁 , 汉族 , 农民 , 住址 :因 反复乏力、头晕 5 月余 就诊。本科以 急性粒细胞白血病未分化型(m1-cr) 收治入院。患者于入院前 5 月无明显诱因出现乏力、头晕 , 恶心 , 食欲下

10、降 , 全身不适症状 , 伴有高热 , 最高体温达 400c,咳嗽 , 无咳痰 , 腹胀 , 无明显腹痛 , 无鼻衄、牙龈出血 , 无便血、血尿。患者诊 , 血常规检查回示 :wbc49、 5 109/l,rbc1、 46 1012/l,hgb53g/l,plt5 109/l; 诊断为 : 贫血 ; 给予输注浓缩红细胞改善贫血 , 血浆预防出血 , 血小板增加血小板计数 , 预防出血 , 清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染 , 未进行任何特殊检查及明确诊断 , 给予输注青霉素注射液等药物治疗 , 乏力、高热症状未明显好转 , 并呈进行性加重 , 出现乏力、头晕加重 , 体温 40oc, 经

11、患者家属要求 , 转我院诊断治疗 , 我院急诊科以 重度贫血 收住我科 , 患者入院后 , 急查血常规回示 :wbc47、6109/l,rbc1、251012/l,hgb46g/l,plt4109/l;骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1); 给予第一周期 da方案 (dnr40mgd1-3,ara-c200mgd1-7)静脉化疗 ; 预防化疗副作用 , 抗感染及对症、支持治疗 ;2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示: 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-pr); 第二周期da 方案 (dnr40mgd1-3,ara-c200mgd1-7)静脉化疗

12、, 积极预防骨髓抑制等治疗 , 定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病 ,2010 年 01 月 28 日复查骨髓细胞形态学检查回示: 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-cr);2010 年 02 月 08 日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗 (ara-c2000mgd1-3)+ 大剂量甲氨碟呤化疗 , 复查血常 规 :wbc1、 12 109/l,l0 、68 109/l,rbc2、171012/l,hgb67g/l,plt59109/l; 病情好转出急性粒细胞白血病病历院 ; 患者于 2010 年 03 月 17 日再次来我科就诊 , 骨髓细胞形态学检查回示 :

13、 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-cr); 给予 ma方案 (mit10mgd1-3,ara-c200mgd1-7) 静脉化疗 , 预防化疗副作用 , 及对症、支持治疗 ,2010 年 03 月 24 日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病, 复查血常规 :wbc1、 49 109/l,l0 、76 109/l,rbc2、02 1012/l,hgb68g/l,plt178109/l; 患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗 , 我科以 急性粒细胞白血病未分化型 (m1 型) 收住。自发病以来 , 患者精神差 , 食欲、睡眠欠佳 , 大小便正常 , 体重无

14、明显变化。入院体查 :t36 、7,p80 次/ 分,r20 次 / 分 ,bp110/60mmhg患者发育正常 , 营养一般 , 神志清楚 , 步入自动体位 , 查体合作。全身皮肤黏膜无黄染 , 无瘀点、瘀斑及出血点 , 浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形 , 五官端正。眼睑无浮肿 , 睑结膜无苍白 , 巩膜无黄染 , 双侧瞳孔等大等圆 , 对光反射灵敏。副鼻窦部无压痛 , 鼻中隔无偏屈 , 鼻腔无血性及脓性分泌物。耳廓无畸形 , 外耳道无分泌物 , 两侧听力正常 , 乳突无压痛。口唇无苍白 , 伸舌居中 , 舌体活动自如 , 悬雍垂居中 , 咽部无充血 , 扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张 ,

15、颈软 , 甲状腺无肿大 , 气管居中。胸廓左右对称 , 胸骨无压痛 , 两肺叩诊呈清音 , 呼吸音粗 , 可闻及散在干湿性罗音。心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间 , 心界叩诊在正常范围 , 心率 80/ 分 , 律齐 , 各瓣膜区未闻及杂音。 腹平坦 , 腹壁静脉无显露 , 腹软 , 腹部无压痛 , 未引出反跳痛 , 肝脾肋下未触及 ,murphy,sign 阴性 , 腹部未触及包块 , 移动性浊音阴性 , 肠鸣音 4-5 次/ 分。双肾区无叩击痛。四肢关节、脊柱无畸形 , 双下肢无凹陷性水肿 , 双侧 肱 二 、 三 头 肌 腱 反 射 , 膝 、 踝 反 射 对 称 引出 ;kernig,

16、ssign(-),babins,ksign(-)。肛门、外生殖器未查。专科检查 : 患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1);2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-pr);2010 年 01 月 28 日、 2010 年 03 月 24 日复查骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-cr)。实验室检查及器械检查 : 本次入院检查结果待回报。初步诊断 :急性粒细胞白血病未分化型(m1-cr)诊断依据 :1、患者 , 女,46 岁, 因 反复乏力、头

17、晕5 月余 就诊。2、患者神志清楚 , 全身皮肤黏膜无黄染 , 无瘀点、瘀斑及出血点 , 浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白 , 巩膜无黄染 , 口唇无苍白 , 两肺叩诊呈清音 , 呼吸音粗 , 可闻及散在干湿性罗音 , 腹平坦 , 下腹部压痛 , 未引出反跳痛 , 肝脾肋下未触及。3、患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓细胞形态学检查回示: 急性粒细胞白血病未分化型 (m1);2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-pr);2010 年 01 月 28 日、 2010 年 03 月 24 日复查骨髓细胞形态学检查回示 :

18、 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-cr)。鉴别诊断 :1、急性白血病 : 其特征就是幼稚的白血病细胞在骨髓或其她的造血组织异常增生 , 使正常白细胞生成减少 , 引起 bl 中的白细胞发生质与量的改变 , 同时浸润全身组织与器官 , 产生相应的临床表现 , 患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。2、再生障碍性贫血 : 就是骨髓多能造血干细胞及造血微环境的损伤 , 导致以全血细胞减少为特征的一种综合病征。 其中急性再障多以出血与感染发热为首发与主急性粒细胞白血病病历要症状 , 患者已行骨髓细胞形态学检查明确诊断。3、骨髓增生异常综合征 : 此病也可表现为贫血、出血倾向, 多为皮肤黏膜出血、牙龈出血、

19、鼻衄等。骨髓象 : 增生活跃或明显活跃 , 以红系明显 , 粒红比例倒置。三系均可见病态造血 , 表现为 : 红细胞巨幼样变 , 幼红细胞核浆发育不平衡 , 可见双核、多核、分叶核及畸形核、胞浆染色不均匀 ; 粒细胞各阶段可出现双核、核浆发育不平衡 , 核分叶过多或不分叶 , 出现 pelger-huet 样核异常 , 胞浆着色不均、颗粒减少、缺如或颗粒增多 ; 巨核系出现原始、幼稚及淋巴结小巨核细胞 , 畸形与巨大血小板。患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。诊疗计划 :1、进一步检查1) 查血常规、尿常规、粪常规 +潜血 ;2) 查肝功、肾功、电解质 ;3) 查心电图、胸片、腹部 b 超;4)

20、复查骨髓细胞形态学检查。2 、治疗计划1) 请主任医师查瞧病人 , 确定诊断 , 并汇报诊疗方案。2) 给予第五周期 ma方案静脉化疗 , 预防化疗副作用 ;3) 预防感染 , 对症、支持等治疗。2010 年 04 月 26 日 11 时 30 分患者病情评估及医患沟通记录患者 , 女 ,46 岁, 因 反复乏力、头晕 5 月余 就诊。目前初步诊断 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-cr); 拟进一步行血常规、尿常规 、粪常规潜血 ; 肝功、肾功、电解质 ; 胸片、 b 超、心电图 ; 骨髓细胞形态学等检查 ; 给予第五周期 ma方案静脉化疗 , 预防化疗副作用 ; 预防感染 , 对症、支

21、持等治疗 ; 目前患者病情平稳 ,预后较差 , 如能按期接受化疗及坚持维持治疗则能获得较长生存期 , 改善生活质量 ; 现已将目前治疗方案及预后告知患者家属 , 患者家属同意我科治疗方案。患者或家属签字 :医师签字 :2010 年 04 月 26 日 16 时 30 分骨髓穿刺记录患者取左侧胸膝卧位 , 取右髂后上棘为穿刺点。 常规消毒局部皮肤 , 铺无菌洞巾。用 2%利多卡因 2 毫升做皮下至骨膜放射状麻醉 , 将骨髓穿刺针的固定器固定在约 2 厘米处 , 用左手拇指与食指固定穿刺部位 , 当穿刺针接触骨质后 , 将穿刺针左右旋转 , 垂直骨面向前推进缓慢钻刺骨质 , 进针约 1、5 厘米时

22、感到阻力消失 , 且穿刺针已能固定在骨内。拔出针芯 , 接上 10 毫升的干燥注射器 , 用适当的力量抽吸骨髓液约 0、 1 毫升, 立即涂片 6 张 , 以备作形态学检查。抽吸完毕后 , 出针 , 将纱布盖于针孔处 , 按压 10 分钟 , 无活动性出血后 , 再用胶布外固定。术中术后患者无特殊不适。 最后取外周血涂片2 张以备形态学检查。 嘱咐患者保持局部干燥3 天。操作者 : 吴庆住院医师。2010 年 04 月 27 日 10 时 30 分主治医师查房记录患者精神尚可 , 乏力明显 , 牙龈、鼻腔无渗血 , 无咳嗽、发热 , 饮食、睡眠良好。查体 : 患者神志清楚 , 贫血貌 , 全身

23、浅表淋巴结未触及肿大 , 口唇无发绀 , 两肺叩诊呈清音 , 呼吸音清 , 心率 80 次 / 分 , 律齐 , 心音有力 , 各瓣膜听诊区未闻及杂音 , 周围血管征阴性。腹软 , 剑突下压痛明显但无反跳痛 , 肝脾肋下未触及。患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1);2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-pr);2010 年 01 月 28 日、 2010 年 03 月 24 日复查骨髓细胞形态学检查急性粒细胞白血病病历回示 : 急性粒细胞白血病未分化型(m1-cr

24、)。血常规检查回示 :wbc3、3109/l,l2、03109/l,rbc 3 、14 1012/l,hgb 108g/l,plt 200 109/l; 本次骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-cr); 主治医师查房后指出 , 目前明确诊断 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-rl1); 患者目前一般情况良好 , 给予第五周期给予 ma方案 (mit 10mg d1-3,ara-c 200mg d1-7) 静脉化疗 , 目前患者一般情况良好 , 化疗易出现骨髓抑制 , 给予还原谷光肝肽保肝 , 必要时输注红细胞改善贫血症状 , 血浆补充凝血因子及止血药预防出血 ,

25、给予口腔护理液预防口腔感染及保持大便通畅 , 观察病情变化。遵嘱执行。2010 年 04 月 28 日 10 时 30 分主任医师查房记录患者精神好转 , 乏力缓解 , 无头疼、头晕 , 牙龈、鼻腔无渗血 , 无咳嗽、发热 , 饮食、睡眠良好。查体 : 患者神志清楚 , 全身浅表淋巴结未触及肿大 , 口唇无发绀 , 两肺叩诊呈清音 , 呼吸音清 , 心率 80 次/ 分, 律齐 , 心音有力 , 各瓣膜听诊区未闻及杂音 , 周围血管征阴性。腹软 , 剑突下压痛明显但无反跳痛 , 肝脾肋下未触及。肝功能 :tbil 6 、 9mmol/l,dbil 1 、0mmol/l,alt 45、1u/l,

26、ast 31 、8u/l,alb 43 、 3g/l; 肾功 :cre 54 、2umol/l,ua 321 、 7umol/l,co2 28 、1mmo l/l; 主任医师查房后指出 , 同意患者目前诊断及治疗方案 , 米托蒽醌副作用主要为消化道反应 , 如恶心、呕吐 , 少数有腹泻 , 个别病人有发热 ; 烦躁、呼吸困难、 口腔炎等 ; 心力衰竭主要发生于原来用过阿霉素的病人。本品引起的心脏毒性就是可逆的 , 亦可发生脱发、肝肾功能损害及静脉炎 , 但发生率低。患者化疗已产生骨髓抑制 , 给予水化及对症、支持治疗 , 积极预防化疗副作用 , 复查肝、肾功 , 血常规等 , 根据检查结果给予

27、对症处理 , 遵嘱执行。2010 年 04 月 29 日 10 时 30 分患者精神尚可 , 乏力明显缓解 , 无头疼、头晕 , 无咳嗽、发热 , 饮食、睡眠良好。查体 : 患者神志清楚 , 全身浅表淋巴结未触及肿大 , 口唇无发绀 , 两肺叩诊呈清音 , 呼吸音清 , 心率 80 次/ 分, 律齐 , 心音有力 , 各瓣膜听诊区未闻及杂音 , 周围血管征阴性。腹软 , 剑突下压痛明显但无反跳痛 , 肝脾肋下未触及。患者目前行 ma方案化疗 , 今日可停用米托蒽醌 , 患者化疗期间 , 观察有无骨髓抑制 , 必要时给予粒细胞集落刺激因子升粒细胞 , 浓缩红细胞输注改善贫血症状 , 输注血浆预防

28、出血等支持治疗 , 观察病情变化 , 复查血常规及肝肾功 , 继续按化疗方案继续治疗。2010 年 05 月 02 日 10 时 30 分主治医师查房记录患者精神尚可 , 乏力明显 , 无头疼、头晕 , 牙龈、鼻腔无渗血 , 无咳嗽、发热 , 饮食、睡眠良好。查体 : 患者神志清楚 , 颈静脉无怒张 , 胸骨无压痛 , 两肺叩诊呈清音 , 呼吸音清 , 心率 78 次/ 分, 各瓣膜区未闻及收缩期杂音。 腹软 , 腹部无压痛。复查血常 规 :wbc 2、 40 109/l,l 1 、 82 109/l, rbc 2 、 47 1012 /l,hgb 82g/l,plt118 109/l; 主治

29、医师查房后指出 : 患者经化疗后 , 乏力明显 , 根据血常规检查回示 , 考虑出现骨髓抑制, 给予头孢哌酮钠注射液联合左氧氟沙星积极预防感染 , 明日化疗结束 , 复查血常规 , 肝、肾功 , 继续给予营养、支持治疗, 定期给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病, 继续同前治疗。遵嘱执行。2010 年 05 月 03 日 17 时 30 分腰椎穿刺术化疗药鞘注术记录嘱咐患者左侧胸膝卧位 , 背部与床面垂直。以第 3、4 腰椎间隙为穿刺点 , 常规局部消毒皮肤 , 铺无菌洞巾 , 用 2%利多卡因 4ml 由皮下至硬脊膜作局部麻醉。然后左手固定穿刺点皮肤 , 右手持穿

30、刺针与脊椎垂直的方向缓慢刺入 , 进针约5cm左右 , 感到阻力突然消失 , 将针芯缓慢拔出 , 可见清亮脑脊液流出。 滴数 55 滴急性粒细胞白血病病历/ 分。收集脑脊液 5ml 后送检 , 随即将 ( 生理盐水 3 毫升地塞米松 5 毫克塞得萨 50 毫克甲氨蝶呤 10 毫克 ) 药物用按摩法缓慢推注。注射完备 , 插入针芯 , 一起拔出穿刺针 , 局部按压 10 分钟 , 无活动性出血后 , 覆盖消毒纱布 , 用胶布固定。术中及术后患者无特殊不适。嘱咐患者去枕平卧6 小时。手术操作者 : 吴庆住院医师。2010 年 05 月 04 日 10 时 30 分患者精神尚可 , 乏力明显缓解 ,

31、 头晕 , 无头疼 , 牙龈、鼻腔无渗血 , 无咳嗽、发热 , 饮食、睡眠良好。查体 : 患者神志清楚 , 全身出现散在瘀点、瘀斑 , 高出皮肤 , 颈静脉无怒张 , 胸骨无压痛 , 两肺叩诊呈清音 , 呼吸音清 , 心率 78 次/ 分, 各瓣膜区未闻及收缩期杂音。腹软 , 腹部无压痛。血常规 :wbc 2、37109/l,l 2 、12 109/l, rbc 3 、 131012/l,hgb 103g/l,plt 165 109/l; 脑脊液生化 :glu 2 、 8mmol/l;cl 111、 8mmol/l;pr 286mg/l; 患者化疗结束后 , 一般情况良好 , 无明显特殊不适

32、, 主动要求出院休息 , 经请示潘铭主任医师后 , 同意出院 , 嘱患者预防感染 , 定期复查 ,4 周后来我科继续化疗 , 如有不适 , 随诊。患者出院病情评估及小结姓 名 :性 别: 女 年 龄 :45 岁床号 :17住院号 :91886入院时间 :2010 年 04 月 26 日 09 时 09 分出院时间 :2010 年 05 月 04 日 08 时 00 分住院天数 :8 天入院时诊断 : 急性粒细胞白血病未分化型(m1-cr)入院时情况 : 患者于入院前 5 月无明显诱因出现乏力、 头晕 , 恶心 , 食欲下降 , 全身不适症状 , 伴有高热 , 最高体温达 400c,咳嗽 , 无

33、咳痰 , 腹胀 , 无明显腹痛 , 无鼻衄、牙龈出血 , 无便血、血尿。患者就诊 , 血常规检查回示 :wbc49、 5 109/l,rbc1、 46 1012/l,hgb53g/l,plt5 109/l; 诊断为 : 贫血 ; 给予输注浓缩红细胞改善贫血 , 血浆预防出血 , 血小板增加血小板计数 , 预防出血 , 清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染 , 未进行任何特殊检查及明确诊断 , 给予输注青霉素注射液等药物治疗 , 乏力、高热症状未明显好转 , 并呈进行性加重 , 出现乏力、头晕加重 , 体温40oc,经患者家属要求 , 转我院诊断治疗 , 我院急诊科以 重度贫血 收住我科 , 患者入院后 , 急查血常规回示 :wbc47、6109/l,rbc1、25 1012/l,hgb46g/l,plt4 109/l; 骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1); 给予第一周期 da方案 (dnr40mgd1-3,ara-c200mgd1-7)静脉化疗 ; 预防化疗副作用 , 抗感染及对症、支持治疗 ;2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 : 急性粒细胞白血病未分化型 (m1-pr); 第二周期 da方案 (dnr40mgd1-3,ara-c200mgd1-7)静