药品规范管理整改措施完善急救车管理制度医务科

1、护理部 2016年10月20日,大型公立医院巡查问题整改方案通报,通报主要内容,护理巡查存在问题 整改方案通报 具体工作整改安排,护理巡查存在问题,整改方案,护理巡查问题整改方案,具体工作整改安排,病区、护理单元质量管理 病房规范管理 药品规范管理 分级护理 人力资源管理 护士培训与培训资料准备 床边交接班流程与规范,一、病区、护理单元质量管理,存在问题： 临床科室没有应用质量管理工具进行护理质量管理，不能体现持续改进。 病区护理质量检查与记录流于形式。 护理质量管理没有以数据为依据进行。 专科护理质量监控指标不明确，护士及护士长不熟悉。 整改目标： 专科护理指标明确，能够运用质量管理工具改进

2、护理质量，持续监控整改有效,一、病区、护理单元质量管理,整改措施： 明确病区护理质控管理要求（组织管理体系、年度护理质控方案、执行、监督与反馈记录等），完善病区质控管理资料。 护士长组织科室成员讨论确定专科护理质量监控指标，并明确监控、分析、反馈、改进的办法和要求。 加强护士长、质控护士病区质量管理的培训（10月29日）。 护理部每季度进行督导检查考核。 整改时限： 2016年10月27日前完成上述工作，2016年11月10日前应用管理工具对质量进行分析改进,二、病房规范管理,存在问题 库房管理不符合无菌物品存放要求，如外包装进库房、洁污未分区，管理不规范等； 垃圾分类处理、及处理用具不符合要

3、求； 设施、设备管理不规范，存在安全隐患。 整改目标 护理单元各个区域分区正确、清洁整齐，标识清楚，物品存放符合管理规范,二、病房规范管理,整改措施 成立质量管理小组，进行病区6S质量管理（8月26日） 完善6S管理标准 标杆（样板）科室的建立 全院各个病区、护理单元推行 整改时限 2016年10月21日完成标杆科室的整改 2016年10月28日完成全院各护理单元各室的规范整改 2016年11月30日达到病房规范管理目标,三、药品规范管理,存在问题 特殊药品、冷链药品、避光药品管理不符合规范，冷藏室（冰箱）无温度监控与记录； 住院患者口服药未做到份发、顿发，不符合标准要求。 全院急救车未做到统

4、一规范管理，急救车无物品、药品定位图；部分护士对急救药品管理、配备、补充流程不熟悉，部分科室效期检查记录流于形式，急救药品、物品存在过期现象。 整改目标 各类药品管理符合规范、要求。 全院急救车统一规范管理，无药品、物品过期现象,三、药品规范管理,整改措施 完善急救车管理制度，医务科、药学部重新梳理确定急救药品种类，护理部制定急救车药品、物品定位图，对全院急救车进行规范管理；护理部每季度进行督导检查。 由药学部梳理特殊药品、避光遮光、阴凉冷藏、高危药品目录，由各护理单元护士长制定本科室药品分类管理清单，成立药品管理登记本，进行规范管理。 统一申购冰箱温度计，成立温度监控登记本，每班监测记录。

5、在现有条件下，由护理人员打印口服药执行单，督促提醒患者服药，并做好记录。 对全院护理人员进行药品规范管理知识的培训。 整改时限 2016年10月27日,四、分级护理,存在问题 全院多个病区分级护理落实不到位，护理级别与病人实际情况不相符，没有按照国家卫计委2014标准执行。专家组检查发现病区绝大多数患者为二级护理，根本没有三级护理病人。 现况调查 护理部于2016年8月1217日对全院在院的425名患者进行了分级护理准确性的调查，调查结果为：240例符合、195例不符合。在不符合的195例中，与病情不符的95例，与自理能力不符的109例，护理级别定高的101例，护理级别定低的19例,四、分级护

6、理,原因分析 部分医生对分级护理制度的内容及内涵不熟悉，开医嘱时往往只结合了病情，未结合患者自理能力。 部分医生对分级护理重视程度不够。 医护间沟通欠缺。 部分护理人员对分级护理的重视不够，未做到动态评估。 担心医疗纠纷隐患，导致护理级别定高的现象存在,患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级,根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级,根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级,临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级,分级方法,符合以下情况之一，可确定为特级护理,分级依据,维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 病情危重，随时可能发生病情变化需

7、要进行监护、抢救的患者； 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者,符合以下情况之一，可确定为一级护理,病情趋向稳定的重症患者； 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 自理能力重度依赖的患者,分级依据,符合以下情况之一，可确定为二级护理,病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者,分级依据,病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理,分级依据,采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据

8、Barthel指数总分，确定自理能力等级,分级依据,Barthel指数评定量表,自理能力分级,四、分级护理,整改措施 医护共同学习培训综合医院分级护理指导原则。（10.20） 责任护士强化评估意识，要求每周至少对患者的自理能力评估一次，并及时记录评估结果；当病情发生变化、医生变更护理级别时，护士要核查，并进行动态评估。（10月21日） 设计ADL评分提示卡，粘贴在病历夹页面，随时提醒医生在开护理级别时一定要结合患者的自理能力。（10月21日） 加强医护沟通与交流。 每日查对医嘱时必须查对护理级别。（10月21日） 护士长加强督导，每周检查分级护理是否相符至少一次，并在护士长工作手册上有记录。护

9、理部每2个月进行督导检查考核。 整改时限：2016年11月30日达到目标,五、人力资源管理,存在问题 护理人员配置不充足，人员结构不合理，护士层级与能岗管理不到位； 护士绩效分配不能充分体现岗位风险、劳动强度、技术含量，重症病房护士队伍不稳定。 整改目标 逐步配置护理人员，护士能岗管理相适宜； 绩效分配科学合理，体现能岗价值，逐步提升护士绩效分配满意度,五、人力资源管理,整改措施 制定护理人员资源需求计划，增加招聘护理人员；重新调整各护理单元人员结构，保证尽量合理，满足临床需求； 对护士绩效分配方案进行调研，并进行适当调整。 临床科室护士长完善护士人力资源管理资料（目录）。 护理部对临床科室排

10、班每周进行审核监管，保证能岗适宜。 整改时限 2016年10月27日完成人员需求计划、绩效方案、岗位管理资料； 2016年11月30日之前人员到位； 2016年12月底对护理绩效方案进行调整,六、护士培训与培训资料准备,七、护士床边交接班流程与规范,存在问题 没有认真落实交接班制度； 床边交接班护士长、交接班护士没有履行职责。 整改目标 落实交接班制度，保证患者安全和护理质量。 整改措施 规范护士床边交接班流程与要求； 对全院护理人员进行交接班制度、交接班流程的培训。 整改时限 2016年10月27日,各项工作完成时限强调： 10月21日：护理部下发相关规定、标准和要求。 10月21日：完成维修改造、采购、人员计划的提交。 10月22、23日：护士长加班组织完成护理人员的培训。 10月24日27日：各个科室全面