体外膜肺氧合【参考材料】

1、体外膜肺氧合（ECMO,浙一医院急诊科,1,培训知识,ECMO简介,Extracorporeal membrane oxygenation 体外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support, ECLS) (体外生命支持系统) 使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段,2,培训知识,一、ECMO历史,1963年8月， Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。 1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。 1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。 1972年，Hill 首

2、先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。 1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。 1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。 1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。 1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。 1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择,缘于体外循环，高于体外循环,3,培训知识,一、ECMO历史,4,培训知识,二、ECMO应用,5,培训知识,二、ECMO应用,6,培训知识,二、ECMO与中毒患者,有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治性的循环性休克。许多药

3、物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。 目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。 大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助治疗有一个良好的结果,7,培训知识,二、ECMO与中毒患者,Romain Masson等报道了14例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治12例。（Resuscitation 83 (2012) 1413 1417,8,培训知识,二、ECMO与中毒患者,Vanzetto G等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。（Can J Cardiol 2009 ; 25 : e179

4、e186） Christopher R. Gilbert等报道2例大麻吸入后ARDS患者成功应用ECMO。(Tex Heart Inst J 2013; 40(1):64-7) Harshdeep Singh Mangat等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童中成功应用ECMO。(J Burn Care Res 012;33:e216e221,大麻吸入后ARDS,氯漂白剂吸入,9,培训知识,二、ECMO与中毒患者,浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒1例,2012-5-30,2012-6-11,10,培训知识,三、ECMO原理,VV ECMO：肺功能衰竭患者,11,培训知识,三、EC

5、MO原理,VV ECMO：肺功能衰竭患者 功能替代：（肺氧合） 体外气体交换 ： O2 13(3):154-75,83,培训知识,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。 个体化原则。 ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色,抗凝理念,84,培训知识,降低血液接触反应,一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白， 因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。 启动所谓“外源性凝血途径,85,培训知识,ACT APTT,ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可

6、行 检测仪器或方法有差别 APTT 反映因子、和的活性， 正常值31s，ECMO中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量肝素比较敏感，ECMO中可能有较大帮助,86,培训知识,肝素管理,持续泵肝素调整ACT 避免单剂量单次给药 肝素补充：滴定原则,初始剂量：（ecmo setup)100U/kg bolus 维持剂量： 范围:ACT160-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hr 停ECMO前加大肝素量,87,培训知识,ACTs异常,ACT缩短 检查输注肝素的管路、三通是否通畅 AT III 水平? Heparin 药效

7、下降 尿排出多 ACTs 过度延长 验证监测技术是否有误 确认没有额外肝素进入 血液稀释 低温 DIC HIT,88,培训知识,抗凝不足凝血,临床上往往害怕出血而不敢抗凝,千万不要忘记抗凝，即使在出血时,89,培训知识,凝血,即使在有肝素的情况下也可能发生。 特别容易在血流速慢或静止的地方发生。 离心泵的底座部位。 接头部位 膜肺三通连接处,90,培训知识,凝血,抗凝不足 DIC早期 HITT 血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素 血流速度慢 肝素代谢过快，未及时补充。 肝素未给进去,91,培训知识,出血,出血判断 肉眼所见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血（腹胀，潜血试验） 常见原

8、因 外科性出血 肝素用量过大 凝血因子，血小板计数、功能下降，纤溶亢进,92,培训知识,出血,1.降ACT从200-220秒到130秒左右 2.补充PLT70000 3.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt ) 4.输注FFP或冷沉淀 5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等,仍然出血甚至威胁生命,1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件,93,培训知识,补充血小板,ECMO中血小板功能及数量下降： - PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000 在 OXY后输注,94,培训知识,凝血因

9、子输注,纤维蛋白原 FFP 重组VII因子,95,培训知识,特殊情况出血（ACT延长,长时间CPB直接转为ECMO CRT与ECMO并用时 长期肝功能不良（VitK,凝血因子) 肾衰少尿 低体重（5kg,96,培训知识,不明原因出血,DIC HITT 症状隐匿性血友病（VIII缺乏,97,培训知识,肝素替代品,比伐如定(bivalirudin) 阿库曲班(argatroban) 水蛭素(hirudin,Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMO,Ann Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HIT,bolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s,continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s,98,培训知识,血栓弹力图(TEG,鉴别凝血紊乱和外科性出血; 凝血因子缺乏与血小板功能障碍; 区分自身凝血功能障