硕士培养手册HMX(专业学位

1、广 州 中 医 药 大 学专业学位硕士研究生培养手册姓 名： 黄铭祥 学 号： 专 业： 中医骨伤科学 研究方向： 关节 导 师： 杨俊兴 院 所： 第一临床医学院 广州中医药大学研究生处填 表 说 明1、研究生必须实事求是地填写本表，填写时一律用黑色、蓝黑色钢笔，字迹要清楚，或者直接电脑打印。2、表内所列项目,要全部填写并签章，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。3、贴最近一寸正面半身脱帽照片。4、如有其他问题，需要说明时，可另纸附上。5、本手册填写一式两份。目 录1. 专业学位硕士研究生培养计划2. 专业学位硕士研究生学位论文开题报

2、告3. 专业学位硕士研究生学位论文相关文献综述4. 专业学位硕士研究生学位论文开题报告评议表5. 专业学位硕士研究生参加学术活动情况6. 专业学位硕士研究生科研和发表论文广州中医药大学 专业学位硕士研究生培养计划姓 名学号性别籍贯 省 市/县出生日期 年 月 日照片院、所专 业研究方向导师姓名入学时间培养方式学习年限最后学历年毕业于 大学（学院） 专业学 位个人业务水平概述（包括基础理论、专业知识、临床及实验技能、外语水平和已发表论文等）指导小组成员姓 名性 别年 龄职 称从事专业、方向所 在 单 位课程学习计划序号课 程 名 称课程性质(必修或选修）学 时学 分备注1外语（英语或日语）必修课

3、12062 科学社会主义必修课4023 自然辩证法必修课6034 临床科研设计、衡量与评价（DME）必修课6035临床医技课必修课5436专业课必修课502.57 8 9 10 必读书目与经典论文题 目作 者出版社或刊物名称出版年月卷期页码精/泛读科研与学位论文计划课题研究的初步设想（题目、研究的目的及意义、现已具备的科研条件、主要研究方法）及工作步骤时间安排（包括开题报告、课题研究、论文写作、论文答辩等）： 教学或临床工作安排导师意见：签章：年 月 日院（所）意见：签章： 年 月 日研究生处意见：签章：年 月 日注：培养方式分四类：国家任务、委培、定向、自筹广州中医药大学专业学位硕士研究生学

4、位论文开题报告姓 名黄铭祥院、所第一临床医学院学号导师姓名杨俊兴专 业中医骨伤科学研究方向关节骨科拟定学位论文题目Kneelax3关节测量仪对ACL断裂诊断及重建术后膝关节稳定性的评估价值研究本研究题目是否属导师课题的一部分？如果是的话，属哪一部分？并注明该课题名称、编号、经费来源 国家计委，科委项目/国家经贸委项目（ ） 教育部人文、社会科学研究项目 （ ） 国家自然科学基金项目 （ ） 省(自治区、直辖市)项目 （ ） 学校级项目 （ ） 国际合作项目/与港、澳、台合作项目（ ） 导师课题 （ ） 自选课题 （ ） 其它 （ ）学位论文的类型（）1 应用基础（ ）2 应用研究（ ）3 其

5、他（ ）一、选题依据（包括研究目的、意义，国内外研究现状和发展趋势评述，并附参考文献）：1.研究目的及意义：1.1目的：探讨膝关节向前松弛度的量化测定在诊断前交叉韧带（anterior cruciate ligamen ，ACL）断裂的意义，通过ROC曲线确定膝关节向前松弛量化值诊断ACL断裂的最佳临界点。观察ACL重建术后膝关节向前松弛度与膝关节功能水平的相关性随时间的变化情况。1.2意义 膝关节向前松弛度的量化测定能为ACL断裂的诊断及重建术前、术后的膝关节功能水平评估特供一个客观的参考指标，利于各种方式重建ACL的临床效果进行比较。阐明膝关节前向稳定性与膝关节功能水平的关系，为ACL重建

6、术后功能锻炼康复方案提供一定的指导。2.研究现状和发展趋势：2.1ACL的解剖及其主要作用膝关节ACL起于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，呈扇形斜向前下方行走，止于胫骨髁间隆突的前方，平均长度3538mm，宽度11mm，是膝关节重要的稳定性结构，其主要功能是防止胫骨向前移位，维持膝关节前向稳定性。ACL损伤是临床上较为常见的严重运动损伤，ACL断裂严重影响膝关节前向稳定性，使胫骨发生过度的向前移位。正确及时的诊断对于治疗时机的把握、治疗方法的选择及其预后起着重要作用。2.2ACL断裂的诊断研究进展ACL断裂的临床诊断主要依据外伤史、症状、物理检查、影像学检查。外伤史、症状可以通过询问病人获得，

7、虽然有些病史不清，但病史经常可以给予一定的启示和帮助分析判断。影像学检查一般有X线检查、CT检查、超声检查及MRI检查。常规的X线片和CT检查对ACL断裂的诊断帮助不大，但能帮助排除膝关节尤其是ACL附着点是否存在骨折。超声检查ACL损的报道不多，由于ACL处于膝关节深部，诊断的准确性与医师的操作技巧、经验及特殊的超声设备密切相关1。MRI由于具有多轴面成像、高软组织分辨力的优点，为无创性准确诊断交叉韧带损伤的优良方法2，但因限于设备条件和价格昂贵，难以普及。此外，由于MRI检查操作复杂、存在“伪影”现象、设备差异、拍摄体位差异以及影像学医师阅片水平的不同,都会导致诊断结果出现差异，不同程度地

8、影响了诊断效果。关节镜是诊断ACL损伤的金标准，准确度达97%100%3，有经验的关节镜医师可以区分出ACL的松弛、部分断裂、完全断裂，但有创伤性，需要在麻醉下进行，不能作为常规的检查方法。物理检查是ACL断裂诊断的重要部分，所包含的方法较多，其中根据ACL功能而设计的前抽屉试验（ADT）、Lachman试验（LT）和轴移试验（PST）对检查ACL断裂是公认有效的手段，但这些物理查体有一定的假阴性存在的情况。物理检查受经验影响较大，不同医师临床经验不同，对体征的感悟也不同。所以，有时对于同一患者，不同医师会得出不同的结论。此外，由于膝关节作为一个整体，其稳定性由关节内外的肌肉、韧带、半月板、关

9、节囊共同维持，单一韧带损伤时，其余结构可能进行代偿以及患者紧张、疼痛、肌肉痉挛等导致下肢肌肉未能完全放松也可能为假阴性的原因。因此，无论是影像学检查还是物理检查，这些方法均缺乏可以比较和统计的量化指标来量化ACL的稳定性。使用膝关节测量仪可量化评估膝关节的稳定性，测出胫骨相对股骨向前移位的距离，临床上应用较多的有KT1000、KT2000、Kneelax3膝关节测量仪。这些仪器主要由膝关节动度仪、可调整的大腿支撑平台、足支撑平台等部分组成。原理是模仿屈膝2030时的Lachman试验，但其可测量胫骨移位的距离。KT2000设有图像描计装置，能够准确地记录在某一拉力下前后移动的瞬间数值，能最大限

10、度地避免人为因素导致的误差。Kneelax3与KT2000类似，使用软件记录移位的数值并在屏幕上显示，软件具有连续数据采集功能，报告精确且可重复，避免了主观诊断的误差。Kneelax3的报告图表可以分别显示压力递增的变化及以毫米为单位的移位变化，能对膝关节ACL的松弛度进行量化从而来评价其强度。这种测量方法具有以下特点：量化膝关节的前后稳定性；受检者无需麻醉；免受 X 线照射；完全无创，患者能接受且充分放松；与 X 线、CT、MRI 相比， 成本和测量费用较低；仪器较小，便于携带；具有很高的可重复性和准确性4；避免因接诊医师个人经验不足和体格检查水平不高而引起漏诊。国内外对KT1000/KT2

11、000在ACL损伤的诊断研究较多。Danial 和Shoemaker 5利用尸体试验来验证KT1000的可靠性，结果表明，胫骨股骨间的实际移动距离同KT1000所测数值无显著性差异，这在理论上为膝关节测量仪对膝关节交叉韧带松弛度进行测量提供了依据。国内外许多学者为量化膝关节前向松弛度诊断交叉韧带损伤提供了数据上的参考标准。对于ACL损伤的膝关节前向松弛度测量值的诊断，国内通常参考国外欧美人群标准即双膝差距25 mm 为阳性6。目前文献报道, 若将健患两侧差值大于3mm作为ACL损伤诊断标准, 其诊断正确率在70-95%不等7。国内周敬滨8等人利用KT2000对240名膝关节正常人(男120名，

12、女120名)和90名单侧膝关节ACL损伤患者的膝关节松弛度进行测量，认为KT2000在膝关节ACL损伤方面具有较高的诊断价值。保膝关节持在屈曲20-30度位，对胫骨施加以134牛顿(30磅)的前向负荷，测得膝关节ACL损伤的患者患膝前向松弛度为10.3mm，男性为10.5士1.9mm，女性为9.0士1.2mm；双膝差值男性为4.3士l.lmm，女性为4.2士1.9mm。患膝前向松弛度95%大于9.0mm，双膝差值95%大于2.5mm。提出ACL损伤的诊断参考范围：双膝差值大于3mm，男性前向松弛度大于8mm，女性前向松弛度大于9mm。但Forster 9报道, KT1000的诊断效果值得怀疑，

13、这可能和缺乏操作的正确性以及未让患者充分放松有关。从其功能设置上来看，Kneelax3比KT2000及KT1000具有更强的客观性，避免了读取数值时主观因素带来的影响，因此从理论上来说，能得到更为客观的量化数值。目前，文献报道中对Kneelax3的研究甚少，针对Kneelax3的诊断标准问题的研究未见报道，Kneelax与KT2000、KT1000相比，诊断标准有何异同有待于进一步研究。国外有学者对Kneelax 及KT1000进行对比。Russell等10使用Kneelax 及KT1000膝关节测试仪分别测试91名健康志愿者的双侧膝关节胫骨相对于股骨的位移值及计算双侧的差值，对这两种仪器测出

14、来的数据进行比较发现，在三种压力情况下（67N、89N、134N）Kneelax测量的数值均比KT1000的小，而两种仪器测出来的双膝位移差值则无明显差异。双膝松弛度的差值在ACL断裂的诊断中价值较高，因此，可利用Kneelax测量双膝关节的松弛度进行ACL断裂的诊断。关于Kneelax对ACL断裂在膝关节向前松弛度的诊断标准尚需进一步研究。2.2ACL重建术后移植物稳定性评估的研究进展虽然ACL的重建手术已趋成熟，但对重建术后韧带的稳定性进行量化评估仍缺乏一种有效的方法。目前在膝关节交叉韧带重建术后对移植物的康复评估主要依靠康复评分表( 如Lysholm评分表) 进行，这种评分的特点主要是对

15、膝关节进行功能性评分，并没有针对膝关节交叉韧带进行结构及解剖学的评价。目前在国内，不可能对膝关节交叉韧带重建术后的患者再次进行膝关节镜探查来了解重建物愈后情况，经济因素也不可能使多数人进行MRI 的复查。在这种情况下，可以利用Kneelax定量评价膝关节前后松弛度，以检验交叉韧带重建物的愈后情况，判定手术效果，为手术效果和康复训练提供一个量化的依据。李皓等12 对300例陈旧性ACL断裂患者在关节镜下重建ACL，均采用自体半腱肌腱和股薄肌腱，术前术后均采用KNEELAX3检查进行客观评估，结果表明， ACL重建术有效地提高了ACL断裂膝关节的稳定性。马敏超等11 对ACL重建术后患者随访利用K

16、T2000测量仪采用 13332 N拉力测量患膝的稳定性并与术前进行比较，术后患者膝关节的稳定性得到明显的改善。但随着时间推移，术后膝关节的稳定性有一定的降低趋势，但未运用统计学方法统计，而对膝关节的稳定性与膝关节的功能水平相关性研究仍未见报道。3.参考文献：1陈君洁，梁峭嵘，刘照宏等. 高频超声膝关节前交叉韧带损伤分级诊断与关节镜对比研究J. 中国中西医结合影像学杂志，2012，10(4)：315-315.2吴华栋，李金亭膝关节前交叉韧带损伤的MRI诊断进展J中国中西医结合影像学杂志，2011，9（9）：451-4533Sarimo J .Rantanen J .Heikkila J, et

17、 al. Acute traumatic hemarthrosis of the knee. Is routine arthroscopic examination necessaryJ.Scand J Surg,2002,91:361-364.4Bover PDiian P，ChristeI P，et a1Reliability of the KT-1 000 arthrometer (Medmetric)for measuring anterior knee laxity：comparison with Telos in 147 kneesRev Chir Orthop Reparatri

18、ce Appar Mot 2004；90(8)：7577645Daniel DM, Malcom LL, Losse G, et al. Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg,1985, 67- A:720- 726.6Feagin JA The crucial ligaments M New York：Churchill Livingstone Inc，1988：2873007周敬滨，王予彬，李国平.KT2000KT1000对膝稳定性定量分析的研究进展J.中国运动医学杂志，2003

19、，22(3)：308-3098周敬滨,李国平,王予彬.膝关节前交叉韧带损伤定量诊断的临床研究与评估C. 第七届全国体育科学大会，2004:5-69Forster IW, Warren- SmithCD, Tew M. Is the KT1000ligament arthrometer reliable? JBone Joint Surg, 1989, 71- B: 843- 847.10Russell M. Paine , P T, Walter R. Lowe, M. D. Comparison of Kneelax and KT -1000 Knee Ligament Arthromete

20、rsJ. Journal of Knee Surgery，2012，2(25)：1-911马敏超，蒋 矗.KT 1000KT2000关节测量仪对前交叉韧带损伤诊断及重建术后移植物稳定性的评估价值J. 中国组织工程研究与临床康复,2007, 11( 40),8123-812612 李皓，王大平，陆伟，等.关节镜下前交叉韧带重建300例临床研究J.中华临床医师杂志(电子版)，2012，6（8）： 40-4213董宇，陈世益，李云霞，等. 三种特殊物理检查诊断前交叉韧带完全断裂价值评价J. 中国运动医学杂志， 2007，26(6):714-71614林建宁，孙笑非，阮狄克. 物理查体体征阴性的陈旧性

21、前交叉韧带损伤的诊治分析J. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：154-155二、研究内容（说明课题的具体研究内容，重点解决的问题，预期的研究成果）：1.研究内容1.1 以双膝差值大于3mm为ACL断裂的诊断标准，观察Kneelax3诊断ACL断裂的敏感度、特异度、准确度、预测值及似然比，通过ROC曲线确定Kneelax3测定的膝关节向前移位数值诊断ACL断裂的最佳临界点。1.2以ADT、LT、PST阳性结果为ACL断裂的诊断标准，分别观察ADT、LT、PST阳性结果诊断ACL断裂的敏感度、特异度、准确度、预测值及似然比。1.2 对行ACL重建的患者，于术后三个月、半年、九个月、一年

22、随访时行ADT、LT、PST检查，使用Kneelax3测量双膝关节的向前移位数值，与术前检查结果及相关数据进行比较。并对重建ACL的膝关节行关节功能评分（IDKC评分），分析ACL重建术后膝关节稳定性与膝关节功能水平的相关关系及其随时间变化的情况。2.重点解决的问题2.1 由于物理检查受临床经验及个人的感受影响较大，为降低医师方面的偏倚，对所有患者的术前及术后随访的ADT、LT、PST检查需由同一名临床经验丰富的主治或以上关节专科医师检查。2.2 使用Kneelax3对患者膝关节稳定性测量时操作必须规范、到位，确保对每一位患者每一次的操作方法及步骤都一样。2.3 使用Kneelax3测量膝关节

23、稳定性时需要患者的密切配合，尤其是需要充分放松下肢肌肉，当患膝肿胀或疼痛时难以放松下肢肌肉，让患者充分休息，必要时予对症处理，待肿胀或疼痛减轻并能放松下肢肌肉时再行Kneelax3的测量。2.4 病例的失访率的控制，积极与患者联系，帮助患者解决各种困难，提高患者参与积极性。3.预期的研究成果3.1 初步得出Kneelax3对ACL断裂膝关节的前向位移值及双膝前向位移差值的诊断标准及最佳临界点。3.2 ADT、LT、PST联合Kneelax3诊断ACL断裂的准确率较单纯的物理检查高。3.3ACL重建术后膝关节稳定性与关节功能水平的相关关系及其随时间的变化情况，以判断移植物的稳定性及指导术后的康复

24、治疗。三、创新性：1.对膝关节测量仪在诊断ACL损伤的文献报道中，大部分采取回顾分析的方法。本研究则采用符合诊断性试验的同步盲法比较，以关节镜探查结果为金标准，准确性比回顾分析法高。2.提出观察ACL重建术后膝关节稳定性及关节功能水平随时间的变化情况，并分析膝关节稳定性与关节功能水平相关关系，总结ACL重建术后膝关节稳定性及关节功能水平的发展趋势，为ACL重建手术的疗效比较提供定的一定的参考及指导康复治疗。四、研究方案设计（包括研究方法，技术路线，理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性，可能出现的技术问题及解决办法等）：1.研究方法1.1 Kneelax3诊断ACL断裂与关节镜探查ACL断裂

25、（金标准）的同步盲法比较。1.2 对ACL重建的膝关节关节稳定性及关节功能水平进行手术前后的对照并观察其随时间的变化情况。2.技术路线行膝关节镜检的患者排除标准术前一天行双膝ADT、LT、PST及Kneelax3测量双膝，患膝关节功能评分得出结论，完成论文数据统计分析ACL未损伤者作相应处理术后每隔3个月随访一次，随访时间1年ACL大部分或完全断裂者行ACL单束重建每次随访行双膝ADT、LT、PST及Kneelax3测量双膝，患膝关节功能评分膝关节镜检术中探查确定ACL的损伤程度数据的采集、录入3.研究步骤3.1 受试对象的入选标准在关节骨科所有需行膝关节镜手术，并且术前行患膝MRI检查的患者

26、3.2 排除标准3.2.1 膝关节周围有骨折的患者3.2.2 有膝关节手术史的患者3.2.3 膝关节炎症急性期的患者3.3 Kneelax3诊断ACL断裂的标准双膝差值大于3mm，男性前向松弛度大于8mm，女性前向松弛度大于9mm。3.4 ADT、LT、PST检查的方法及标准3.4.1 ADT：患者仰卧, 屈膝约90, 足平放于床上。检查者用臀部将患者的足部固定，双手握住小腿上端前拉，并与健侧对比。3.4.2 LT：患者仰卧，屈膝15，医生一手握股骨下端，一手握胫骨上端向前拉小腿，并与健侧对比。3.4.3 PST：患者仰卧, 检查者一手握患肢足踝，屈髋45伸膝，下肢外展, 一手握住足部使小腿内

27、旋外翻位，使膝逐渐屈曲，呈现突然错动感，即为阳性。 前抽屉试验及Lachman试验阳性时, 胫骨前移分为三度, 以I度( 15mm) 、II度( 610mm) 和III度( 10mm)表示。在本研究中仅计为阳性、阴性。3.5 ACL重建术后稳定性评价标准参照国际膝关节文献委员会评分作为术后稳定性评估随访标准：双膝差距1 mm，2 mm认为韧带紧张度良好(等级A)；双膝差距3 mm，5 mm认为韧带紧张度接近正常(等级B)；双 膝差距6 mm，10 mm认为韧带紧张度异常(等级C)；双膝差距10 mm认为韧带紧张度严重异常(等级D)。3.6 测试时间行关节镜手术的前一天3.4盲法的设计物理检查及

28、关节镜手术由同一组医师实行，Kneelax3的测试由同一名治疗师完成。医师及治疗师在关节镜手术探查确认ACL是否损伤之前相互均不知道对方的结果。3.4测试方法3.4.1测试人员：所有患者Kneelax3术前测试及术后随访的测试均由同一名经过培训合格的治疗师完成，测试在三种压力情况下（67N、89N、134N）双侧膝关节的向前位移数值。ADT、LT、PST由主治以上的关节骨科专科临床医师检查，对每一位随访的患者，每一次的随访均由同一名医师行ADT、LT、PST检查。3.4.2术前测试步骤：先由临床医师行ADT、LT、PST检查，再由治疗师行双膝Kneelax3的测试，医师的检查及治疗师的测试均独

29、立进行，再行患膝国际膝关节文献委员会评分。3.4.3 术中确认及处理：ACL大部分或完全断裂患者行ACL重建术，采用自体腘绳肌肌腱或异体肌腱编织，股骨端固定方式为悬吊钢板，胫骨端固定方式为可吸收挤压螺钉+门型钉；对ACL未损伤患者则作相应的处理。3.4.4.术后随访 对所有行ACL的患者指导功能锻炼，进行术后随访，每隔3个月行ADT、LT、PST检查及Kneelax3的双膝测试。4.统计方法4.1 以关节镜结果为金标准，Kneelax3诊断ACL断裂的敏感度、特异度、准确度、预测值及似然比，通过ROC曲线确定Kneelax3测定的膝关节向前移位数值诊断ACL断裂的最佳临界点。4.2 术后每一次

30、的随访结果均与术前进行对照，将所得数据输入SPSS17.0统计软件进行配对t检验统计分析，统计结果采用“平均数标准差”(S)表示。置信区间95%，P0.05表示差异有显著性意义，P0.01表示差异有非常显著性意义。4.3 计算根据稳定性的分级，计算稳定性与膝关节功能水平的相关关系，并将术后每一次随访所得数据输入SPSS17.0统计软件进行重复方差检验，计算膝关节ACL重建术后稳定性、膝关节功能水平随时间的变化情况。五、基础及条件（包括已经做过的有关研究工作，本单位或外单位可供使用的仪器设备和实验条件，已经获得或将要获得的经费等）：1.基础研究工作及实验条件1.1已完成该领域近十年相关文献的收集

31、、整理，基本掌握了国内外本领域研究现状及动态。1.2导师杨俊兴主任医师是资深的骨科医师，长期从事运动损伤与康复的临床、教学、科研工作，特别是膝关节前交叉韧带损伤的治疗及康复研究，对膝关节镜下行前交叉韧带重建具有丰富的经验，可在具体课题的开展中予以指导及答疑。1.3我科拥有Kneelax3膝关节测量仪，由经专业培训的治疗师负责使用，可准确地测量及记录每一位患者膝关节的稳定性。1.4我院未全国首批三级甲等中医医院，病院充足，可保证本研究临床资料的收集。1.5研究者为我院11级中医骨伤科学研究室，已学习中西结合临床科研方法学及医学统计学等课程，可以胜任本研究的实施。2.经费来源经费来源于研究室办公室提供科研经费3000元。六、学位论文工作计划起讫日期主要研究内容预期结果2013.12013.3全面检索国内外相关文献报道，了解本研究方向科研进展撰写综述及开题报告2013.42014.4进行临床研究，定期通知患者回院随访，采集临床资料收集及储存足够数量患者术前及术后随访的数据2014.52014.6进一步整