《强化症状控制》PPT课件.pptx

1、强化症状控制 LUTS 治疗新趋势,内容提要,了解LUTS病因、病理生理改变、更好诊断LUTS患者 准确诊断LUTS 基于LUTS诊断的不同原因，根据症状进行个性化管理,LUTS病因: 经典理论,梗阻,膀胱病理变化,男性LUTS,Price D. Eur Urol 2001;40(Suppl 4):5-11,排尿期症状 尿流变细 尿流间断 尿踌躇,储尿期症状 夜尿 尿急 尿频,由于前列腺质量增加和/或前列腺平滑肌收缩增加,膀胱出口梗阻(BOO) 导致膀胱结构和功能的变化,Oelke M et al. Eur Urol 2008;54:419-26,BOO,结构变化 膀胱逼尿肌壁增厚 胶原含量增

2、加 神经元的肥大 肾上腺素受体的增加和变化 细胞内连接异常,功能变化 缺血 部分失神经支配 重组的脊髓排尿反射 神经递质失衡 胆碱能受体敏感性增加 尿道平滑肌电学性质变化,逼尿肌过度活动 逼尿肌收缩力受损,大部分男性LUTS 患者会同时出现储尿期和排尿期症状,EpiLUTS 研究:一项基于人群的国际横断面网络调查，入选14,139 例男性（ 40 岁），其中71%诊断为LUTS患者,No LUTS 29,Sexton CC et al. BJU Int 2009;103(Suppl 3):12-23,膀胱,前列腺,LUTS不仅仅与下尿路相关，也可能与其他系统相关,Speakman MJ. Eu

3、r Urol Suppl 2008;7:680-9,男性LUTS可引起全身性病理生理改变,深入了解LUTS的共同生理途径和相关并发症，对于全面LUTS管理至关重要,关节炎,哮喘,慢性焦虑症,抑郁症,糖尿病,心脏病,高血压,肠道易激综合征,神经系统疾病,复发性尿路感染,睡眠障碍,前列腺增生或前列腺炎,前列腺癌,男性LUTS,Coyne KS et al. BJU Int 2009;103(Suppl 3):24-32,EpiLUTS 研究: 一项基于人群的国际横断面网络调查，入选14,139 例男性（ 40 岁），其中71%诊断为LUTS患者,男性LUTS病因的“模式转变,Chapple CR

4、et al. Eur Urol 2008;54:563-9,LUTS：器官特异性 前列腺 所有男性LUTS,LUTS 是进展性的、与年龄相关的、非器官特异性症候群，大部分患者会有1组以上症候群（储尿期、排尿期和排尿后期症状）的多个症状,在一段时间里，人们发现储尿期LUTS也可以由膀胱功能障碍引起,观念的变迁,LUTS治疗应基于 患者症状和病因,EAU-LUTS治疗新趋势：强化症状控制,2006年1,2011年2,1.J. de la Rosette, et al. 2006 EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. 2.Oelke M,et

5、 al. 2011 EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. 3.M. Oelke, et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO,治疗观念转变：从BPH治疗到症状（LUTS）治疗,男性LUTS治疗指南 强化症状控制 (Symptom- controlled guidance,男性非神经源性LUT

6、S指南,2012年3,内容提要,了解LUTS病因、病理生理改变、更好诊断LUTS患者 准确诊断LUTS 基于LUTS诊断的不同原因，根据症状进行个性化管理,男性LUTS:储尿期或排尿期症状,基础评估及推荐检查 病史问诊 IPSS,评估症状困扰和症状严重程度 体格检查185:1794-804 2. Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87,储尿期LUTS为主,排尿期LUTS为主,储尿期+排尿期LUTS,LUTS深入评估：复杂的或持续存在困扰症状的患者,Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; Abrams

7、P et al. J Urol 2009;181:1779-87,推荐检查,针对特殊人群,病史问诊 评估症状困扰和症状严重程度 体格检查2:555-64; 2.Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87 3. McVary KT et al. J Urol 2011;185:1794-804,持续存在困扰症状的LUTS,病史问诊,I-PSS,体格检查 37: 306 - 3132. Adapted from Chapple CR et al. Eur Urol Suppl 2005; 4: 33 - 44,一项随机对照双盲试验，研究时间12周，入选男性患者

8、45 50 岁， 基线IPSS 13 以及 Qmax 4- 5 至 12 ml/s,1(n=289,2(n=704,P0.001,2(n=704,P=0.02,1(n=289,排尿期 IPSS,储尿期IPSS,P0.001,1(n=289,2(n=704,总IPSS,P=0.002,P0.0001,基线,P=0.005,17.7,17.3,18.3,18.5,10.7,10.4,10.6,10.7,7.0,6.8,7.6,7.8,2,1-AR阻滞剂坦索罗辛降低患者IPSS评分和增加QOL作用最明显,EUROPEAN URLLOGY 51(2007)207-216,一项美国6年研究：坦索罗辛单药

9、治疗可持久改善症状和尿流率,与基线相比，所有时间点均 P 0.05,Narayan P, et al. J Urol 2003;170:498-502,坦索罗辛不增加心血管相关不良反应风险,比值比 1: 发生心血管相关不良反应的机率高于安慰剂,比值比 (95%CI,J. C. Nickel etal，Int J Clin Pract, October 2008, 62, 10, 15471559,优化治疗策略2： 排尿期合并储尿期症状患者，a 受体阻滞剂联合M受体阻滞剂,在男性OAB/储尿期LUTS患者中，OAB症状未进行合理的针对性治疗,12,192例OAB患者中，仅11%患者准确接受针对O

10、AB的治疗 没有良性前列腺梗阻（BPO）的男性OAB患者经常给予了针对前列腺的药物治疗,12,192 男性OAB患者，基线时没有BPO,Jumadilova Z et al. Neurourol Urodyn 2005;24:Abs486,BPH合并OAB症状患者中，同时针对BPH和OAB症状进行合理的治疗率低,2005年，一项国际尿控协会(ICS)报告指出： 4,806例BPH合并OAB症状患者中，仅有8%患者同时接受针对BPH和OAB症状的治疗,ICS abstract 2005, pp 486,1-AR阻滞剂+抗胆碱能药物联合治疗是BPH合并OAB症状患者的优化治疗方案,逼尿肌过度活动症

11、状：尿急、尿频、夜尿,膀胱出口梗阻症状：排尿踌躇、尿流中断、尿流变细,一半以上BPH患者合并OAB1,如何缓解OAB症状,如何缓解BOO症状,1-AR阻滞剂,抗胆碱能药物,BPH,OAB,Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2010 Dec 1;48(23):1767-70,1-AR阻滞剂+抗胆碱能药物联合治疗的临床研究,1.M. Oelke,et al. 2012 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (

12、BPO). 2. UROLOGY. 2011 Jul;78(1):126-33. Epub 2011 May 23,1-AR阻滞剂+抗胆碱能药物联合治疗：患者主观感受显示更有益,Kaplan SA et al. JAMA 2006;296:2319-28,N = 215,N = 210,N = 209,N = 217,12 周 RCT研究：男性， 40 岁, IPSS 12, 排尿日记提示OAB, Qmax 5 ml/s; PVR 200 ml,安慰剂,1-AR 阻滞剂,联合治疗,抗胆碱能药物,P 0.03 (与其他各组相比,2010 EAU Guideline,有越来越多的证据表明: 对于有

13、梗阻存在的男性患者的OAB症状，1-AR阻滞剂与抗胆碱能药物联合使用治疗是安全的（B级推荐,Guidelines on Urinary Incontinence European Association of Urology, 2010,联合治疗前应进行残余尿评估,基线残余尿PVR50ml 时，患者BPH并发症（如急性尿潴留）发生的风险小 PVR40% 功能性膀胱容积时，可以应用联合治疗,William I. Jaffe, MD* and Alexis E. Te, MD.Current Urology Reports 2005, 6:410418,先用-AR阻滞剂，后加M受体拮抗剂,评估索利

14、那新对于服用坦索罗辛后仍有尿急、尿频症状的LUTS患者的疗效及耐受性,Kaplan SA et al. J. Urol 182, 2825-2830, 2009,M受体拮抗剂是否存在引起尿潴留风险,担心: M受体拮抗剂会降低排尿时的膀胱力量1 临床研究2: 对PVR/ Qmax无临床显著性影响 发生AUR风险低 ! 但是 以下患者除外3,4: 临床疑似BOO (PVR 200 mL 和/或 Qmax 5 mL/s) 既往/当前发生过AUR,1 Oelke M et al. EAU 2011 Guidelines; 2 Kaplan SA et al. Int J Clin Pract 2011

15、;65:487-507; 3 Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-9; 4 Van Kerrebroeck PEV et al. Eur Urol Suppl 2011;10:120(abs. 327,AUR: acute urinary retention;BOO: bladder outlet obstruction;PVR: postvoid residual; Qmax: maximum flow rate,M受体拮抗剂会引起已证实存在BOO的LUTS患者PVR少量增加,Adapted from Abrams P et al. J Urol 2

16、006;175:999-1004; Lee KS et al. J Urol 2005;174:1334-8,Abrams et al. 12-week RCT (medians,Lee et al. 8-week RCT (means,N = 72 150 69 142,2例因PVR增加 (50% 排尿量)而退出,AM: antimuscarinic; AR: adrenoceptor; BOO: bladder outlet obstruction; PVR: postvoid residual,M受体拮抗剂不会显著增加已证实存在BOO的LUTS患者AUR发生风险,Pts with AUR

17、 1 0 0 0,Abrams et al. 12-week RCT (medians,Lee et al. 8-week RCT (means,N = 72 150 69 142,Adapted from Abrams P et al. J Urol 2006;175:999-1004; Lee KS et al. J Urol 2005;174:1334-8,优化治疗策略3： 膀胱逼尿肌功能正常的患者，储尿期症状治疗选择M受体阻滞剂,单用抗胆碱能药物显著改善患者储尿期症状,荟萃分析：此项亚组分析的582例男性患者来自4项随机对照的III期研究，此4项研究均评估索利那新治疗OAB患者(n=2

18、,848)12周的疗效和安全性,1.Van Kerrebroeck P et al. Eur Urol Suppl 2005; 4: 61(abs.233) 2.Chapple CR et al. Int J Clin Pract 2006; 60: 959 - 966,P 0.05; *P0.001 vs. 安慰剂,尿急次数,尿失禁次数,排尿次数,n=121,n=242,n=219,6.3,5.9,6.2,2.9,2.6,2.9,11.9,12.1,11.9,基线,索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性,膀胱：唾液腺选择性(倍,索利那新,奥昔布宁,曲司氯铵,托特罗定,M3：M2受体亲

19、和力之比,14.2,6.2,1.2,1.0,1.Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250. 2.Malhotra B, et al. Curr Med Chem. 2009;16(33):4481-9,膀胱选择性：由于不同器官细胞的M胆碱受体有异质性，所以药物在不同器官的作用强度不同。药物对膀胱作用力越强，治疗OAB的效果越好,索利那新，更直接作用于膀胱的基础上进一步高选M3受体 索利那新M3:M2受体亲和力之比高达14.2倍，奥昔布宁为6.2倍，而曲司氯铵和托特罗定为1左右，说明索利那新对膀胱M3受体的选择

20、性更高，临床作用更直接,以阿托品为基准的膀胱选择性对比,Chapple et al.European Urology 2005，(48):464-470,尿急,急迫性尿失禁,尿频,总尿失禁,与基线相比，症状发生次数改变/24h,多降低71,多降低44,多降低9,多降低18,P0.05 vs 托特罗定 *P0.01 vs 托特罗定,高M3受体选择性带来更直接的症状改善,索利那新对尿急、急迫性尿失禁、总尿失禁和尿频的缓解显著优于托特罗定,发生率（,口干发生率 p0.05,与药物相关的总不良事件发生率 P0.05,索利那新口干和总不良事件发生率显著低于托特罗定,吴士良，肖云翔，段继宏等.中华泌尿外科杂志.2009;30( 9):630-634,高膀胱选择性带来更好的安全性,索利那新剂量柔韧：增加剂量至10mg能