尿路感染病历模板

1、患者王英，女性， 18 岁，汉族，未婚，主因：尿 频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛 10 天。于2016/11/01 18:56 以“下尿路感染”收住入院。一、病例特点：1. 病史：患者自述于 10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不 适，伴下腹部酸胀痛，无发热，每次尿量不多，尿时呈烧灼感，肉眼血 尿，呈洗肉样，当时到我院门诊行尿常规检查： WBC+，2 PRO+，2 给予头 孢类抗炎药物治疗 10天，上述症状未见明显缓解。 今日来我院门诊就诊， 患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、发热、以 下尿路感染 收住入院。患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心 慌，无咳嗽、咳痰，无腹

2、泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体 重无明显增减。2. 查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分BP :120/75mmHg发育正常，营养中等，神志意识清楚， 痛苦病容，步入病房，主动体位， 查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染、 苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。 头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双 眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。 双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常 分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素 沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，

3、无异常分泌物， 双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、 偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位 置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语 颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻 及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖 区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，下腹部略压 痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性， 腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4次

4、/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育 正常无畸形，双下肢活动无受限，无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水 肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。3. 专科情况：T: 36.4 C P : 80次/ 分 R : 20次/ 分 BP : 120/75mmHg 腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块 及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无 叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4次/分，未闻及气过水声。 肛门直肠未查， 外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，双下肢活动无受限，无红、肿、 热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理

5、反射未引 出。4. 辅助检查:已开出，待汇报。二、拟诊讨论:1. 初步诊断:下尿路感染2. 诊断依据:(1) 患者王英，女性， 18岁，汉族，未婚，主因:尿频、尿急、尿 痛伴下腹部疼痛 10天。于2016/11/01 1 8:56以“下尿路感染”收住入院。(2) 体查: T: 36.4C P : 80次/分 R: 20次/分 BP: 120/75mmH，g 腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块 及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无 叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4次/分，未闻及气过水声。 肛门直肠未查， 外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，双下肢活动无受限，无红、肿、 热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引 出。(3) 辅助检查:已开出，待汇报。3. 鉴别诊断:(1) 过敏性紫癜性肾炎:该病全身皮肤黏膜可见较多瘀斑，於点，可 出现肉眼血尿。(2) 急性肾小球肾炎:常于溶血性链球菌感染后 1 -4周发病，以血尿、 蛋白尿、高血压、水肿及肾功能一过性减退为主要变现，初期伴有血清 补体C3下降。三、诊疗计划:1. 检查项目:血尿常规，心电图。2. 治疗方案:(1) 入院后完善