第四十四章原发性肝癌

1、第四十四章原发性肝癌 原发性肝癌( primary carcinoma of the liver，以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一。据上个世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌;农村中仅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白(AFP)的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显提高。【流行病学】 原发性肝癌的发病率以东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高，而欧美、

2、前苏联、大洋洲较低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南。广西的扶绥和江苏的启东等高发区，其肝癌的年死亡率可达40/10万。男女性别之比在肝癌高发区中约3一4:1，低发区为1一2:1。高发区发病以40 49岁年龄组最高，低发区多见于老年。病因和发病机制 根据高发区流行病学的调查，以下因素和肝癌的发病有关。 (一)病毒性肝炎和肝硬化肝癌发病率在地理上的差异强烈地提示乙型肝炎和肝癌的密切关系。肝癌的高发区同时也是乙型肝炎的高发区，例如在中国的东南沿海的肝癌高发区，乙型肝炎慢性携带者占人群的10%一15%，而在肝癌低发区的美国，乙型肝炎慢性携带者不到1%。乙型肝炎病毒引起肝癌的可能机制包

3、括:肝炎引起的反复的肝细胞损伤和肝细胞的再生，导致肝细胞遗传学上的不稳定，增加了肝细胞对其他的致癌因素如黄曲霉毒素的敏感性;乙型肝炎病毒DNA整合人肝细胞的基因组中，病毒的启动子或增强子可促进和癌变有关的基因的表达;乙型肝炎病毒转录翻译产物如X蛋白具有反式激活作用，可能具有致癌作用，而且X蛋白还可干扰体细胞DNA的修复，导致DNA突变事件的累积，增加发生癌变的机会。丙型肝炎和肝癌的病因关系的证据主要来自于流行病学调查的结果，肝癌病人中丙型肝炎抗体阳性率显著高于普通人群，如在西班牙肝癌病人中抗HCV的阳性率为75%;在意大利肝癌病人中抗HCV的阳性率为65 %，在日本肝癌病人中抗HCV的阳性率为

4、70. 3%皆显著高于自然人群。在我国，肝癌病人中抗HCV的阳性率在10%左右，但我国自然人群中抗HCV的阳性率占3%左右。虽然在肝细胞中可发现HCV的RNA，但却没有发现肝细胞的基因组中有HCV, DNA的整合，因此，其致癌机制和HBV不同，HCV可能通过非特异的机制，例如和HCV引起肝细胞反复的损害和增生有关。在我国的500例肝癌的尸检材料中，肝癌和肝硬化的合井率为83. 6%，显示肝硬化和肝癌的密切关系。肝硬化是肝细胞受到肝炎病毒、酒精等因素长期损害的结果，在这些病理因素的长期损害下，肝细胞反复损害、增生，甚至不典型增生，从而对各种致癌因素敏感，经多病因、多阶段的损害以及多基因突变的事件

5、而发生癌变。 (二)黄曲霉毒素在流行病学上，黄曲霉毒素( AFB1)与肝癌有密切的关系，在我国的东南沿海，气候温暖、潮湿，适宜于黄曲霉的生长，在谷物中黄曲霉毒素的污染较为普遍，这些地区也是肝癌的高发地区。研究表明，AFB1的摄入量与肝癌的死亡率呈正相关。迄今为止，AFB1是自然界已知最强的致肝癌物质，可使多种动物发生肝癌，但尚缺乏导致人肝癌的直接证据。 (三)饮用水污染我国的流行病调查材料显示，饮用水污染和肝癌的发生有密切关系。如江苏启东饮用沟塘水者肝癌的年发病率为60一101/10万，饮用井水者仅0一19/10万。饮用沟塘水发生肝癌的相对危险度为3. 0。沟塘水中的致癌物质至今尚未能完全了解

6、。近年来由于水质分析技术的进步，发现在沟塘水中有百余种有机物有致癌、促癌或具有致突变作用，如六氯苯、苯丙花、多氯联苯、氯仿等。近年来的研究发现，沟塘水中滋生的蓝绿藻可产生藻类毒1_，具有促癌作用。 (四)其他因素长期饮酒和抽烟增加患肝癌的危险性，特别是增加HBsAg阳性病人患肝癌的危险性，例如，在台湾进行的一项前瞻性的研究中，HBsAg阳性病人发生肝癌的相对危险性为13. 1一19. 2，而HB-sAg阳性病人有长期饮酒和抽烟习惯的病人患肝癌的相对危险性为17. 9一26. 9。在我国的肝癌高发区，可发现肝癌的家族聚集现象，提示肝癌具有遗传的倾向，尚待进一步的证实。 就肝癌的病因而言，目前为止

7、，尚不能用一种因素解释我国和世界各地肝癌的病因，也不能用一种机制来解释肝癌的发病机制。一般认为，肝癌的发生涉及多种发病因素的协同作用，癌变的过程涉及多阶段，涉及许多基因的功能改变和相互的作用。病理 原发性肝癌主要有三种类型，即肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌和混合型肝癌。其中约90%以上为肝细胞性肝癌，胆管细胞性肝癌和混合型肝癌较少。 (一)巨体分型国内肝癌协作组在Eggel经典分类的基础上对500例肝细胞性肝癌尸检材料进行分析，提出以下分类: 1.块状型占74% (370/500),癌块直径在Scm以上，超过lOcm者为巨块型。此型又可区分为单块、多块和融合块状三个亚型。肿块边缘可有小的、散在的

8、卫星结节。 2.结节型占22. 2% (111/500)，癌结节最大直径不超过Scm。此型又可分为单结节、多结节和融合结节三个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。 3.弥漫型占2. 6% (13/500 ) ,癌结节较小，弥漫分布于整个肝脏与肝硬化不易区别。 4.小癌型占1. 2% (6/500 )，单结节肿瘤直径3cm，或相邻两个癌结节直径之和2cm，未侵犯血管。 T3:单个癌结节，直径2cm，侵犯血管;或多个癌结节，局限一叶，最大者直径(2cm，侵犯血管;或多个癌结节，局限在一叶内，最大者直径2cm，伴或不伴血管侵犯。 TQ:多个癌结节，超出一叶;或侵犯门静脉或肝静脉主要分支;或侵犯周围脏器或

9、穿透腹膜。 No:无淋巴结转移。 N,:有局部(肝十二指肠韧带)淋巴结转移。 Mo:无远处转移。 M,:有远处转移。 分期: I期:T Na Mo 11期:Tz No Mo Ill A期:T3 No Mo IQ B期:Ti_aNiMo WA期:T, No.i Mo NB期:Ti_a No_i Mi (三)2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的“原发性肝癌的临床分期标准” Ia期:单个肿瘤最大直径3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child Ao Ib期:单个或两个肿瘤最大直径之和Scm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child Ao IIa期:单个或两个肿瘤

10、最大直径之和蕊l Ocm ,在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能为Child A;或两个肿瘤最大直径之和Scm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child Ao IIb期:单个或两个肿瘤最大直径之和lOcm,在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级Child A ;或两个肿瘤最大直径之和Scm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级Child A;或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A;肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓和/或肝功能分级Child Bo a期:肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋

11、巴结或远处转移之一;肝功能分级Child A或Bo I b期:月中瘤情况不论，癌栓、转移情况不论;肝功能分级Child Co【并发症】 并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程的晚期，故常是致死的原因。 (一)肝性脑病常为终末期的并发症，占死亡原因的34. 9%。消化道出血、大量利尿或高蛋白饮食等是常见的诱因。 (二)消化道出血占死亡原因的15. 1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等出血。 (三)月干癌结节破裂出血发生率约9% - 14% 肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有急

12、骤疼痛，肝迅速增大;若破人腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致出血性休克或死亡。轻者经数天出血停止，疼痛减轻。 (四)血性胸腹水隔面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。血性腹水可因腹腔种植转移或肝硬化凝血障碍而致。 (五)继发感染因肿瘤结节破裂，机体抵抗力减弱，尤其在放射或化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、自发性腹膜炎、真菌感染等。【诊断 早期的肝癌多无临床症状，因此，肝癌的早期诊断应该是亚临床期肝癌的诊断，主要依赖AFP和超声显像的检查，特别是对肝癌高危对象的定期筛查。年龄在35岁以上，有慢性肝炎、肝硬化或HBV慢性携带者每年至少2次筛查可有

13、效检出早期肝癌。 肝癌的临床诊断有赖于: (一)临床表现凡遇有不明原因肝区不适或疼痛、胃纳减退、乏力、发热、体重减轻或原有肝病症状加重均应纳入检查范围。肝脏进行性肿大、压痛、质地坚硬和表面有结节隆起为有诊断价值的体征，但此时多已属晚期。 (二)实验室和器械检查 1.血清学检查 (1) AFP; AFP是当前诊断肝细胞肝癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，出生后消除，但当肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于在孕妇、新生儿及肇丸或卵巢的生殖腺胚胎癌病人中亦可出现，故AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高，在一部分肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结

14、肠癌、胰腺癌等肝转移时亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果，必须结合临床情况才有诊断意义。 目前多采用酶联免疫法(ELISA)或放射免疫法( RIA )检测血清AFP含量，正常人血清中可测出微量，小于20 ,酬L水平。肝细胞癌病人中AFP升高者占70%一90 %。通常血清AFP水平与肿瘤大小相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。对于AFP升高者，因为肝癌发生在慢性肝病的基础上，在确立肝癌的临床诊断时，需和慢性肝病引起的AFP升高相鉴别。慢性肝炎、肝硬化有19. 9%一44. 6%的患者AFP升高，但水平多在25一200岁L之间，良险肝病活动

15、常先有谷丙转氨酶明显升高，AFP呈相随或同步关系，一般在1 2个月内随病情好转，转氨酶下降，AFP随之下降呈“一过性”，有时良吐肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化，但必须警惕肝病活动的同时一可能有早期癌存在。此外肝癌根治术后定期复查AFP亦是判断肝癌治疗效果及监测是否复发的重要指标之一。 AFP异质体(FucAFP):原发性肝癌、继发性肝癌、胚胎源性生殖腺肿瘤和良胜活动性肝病均可产生AFP，但其糖链结构不同，肝细胞癌患者血清中的岩藻糖昔酶活性明显增高，使AFP的糖链经历岩藻糖基化过程，在与植物凝集素反应时呈现不同亲和性，从而可分出不同异质群。常用的植物凝集素有小扁豆凝集素(LC

16、A)和刀豆凝集素(ConA)，前者更能反映肝组织处于再生或癌变时AFP分子糖基化的差异。应用亲和层析和电泳技术可将人血清AFP分成LCA(或Co-nA)结合型(AFP-R-L)和非结合型AFP (AFP-N-L)o其临床意义有二:鉴别良恶性肝病:肝癌患者AFP的结合型明显高于良性肝病。以LCA结合型AFP25%为界诊断肝癌，诊断率为87. 2%，假阳性仅2.5%0早期诊断价值:在早期肝癌及Scm以下的小肝癌阳性率为74. 1%和71. 4%。 AFP单克隆抗体:目前临床使用的AFP检测方法难以区别不同来源AFP，影响低浓度肝癌的诊断。AFP单克隆抗体能识别不同糖链结构的AFP，选用针对LCA结

17、合型AFP的单克隆抗体建立特异性强、高敏感度的方法可有助于鉴别肝癌和其他肝病。亦可用以标记核素后进行定位诊断和导向治疗。 AFPmRNA:近年来国内外学者应用RT-PCR检测到原发性肝癌患者外周血液及淋巴液中肿瘤细胞特异性AFPmRNA的存在，间接推侧肿瘤细胞已发生转移。在血液中存在大量RNA酶的状况下肝癌细胞溶解破坏释放的AFPmRNA可立即遭到破坏而不可能存在，因此从血液中检测到的AFPmRNA可判断为来自血液中播散的癌细胞或微小转移灶。有报道，肝癌伴肝外远处转移的患者血中AFPmRNA阳性表达为100 %，而不伴肝外转移者为40. 3 %。 (2)其他肝癌标志物的检测:近年来发现血清AF

18、P阴性的原发性肝癌有增多趋势，因此，开发更新更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题。寻找癌胚特性的同工酶及异质体，寻找特异性亚组成分成为当前肝癌血清标志物研究的方向。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的有: 1) y-谷氨酞转肤酶及其同工酶(GGT); GGT是一种糖蛋白，它是y_氨基酸循环中的关键酶之一。血清中GGT主要来自肝脏，是细胞分泌酶。其活性在正常成人中极低，而在胎肝和肝细胞癌中明显升高，J漫性活动性肝炎、肝内外胆道梗阻、急性胰腺炎、继发性肝癌及心肌梗死后期均可引起升高。故对肝癌诊断的特异性较差，但在临床反映肝功能慢性损伤，估计手术根治性及肝癌预后等方面有一定应用价值。 GGT同

19、工晦( GGT 11 ):用聚丙烯酞胺凝胶电泳可将血清y_谷氨酚转肤酶分出9一13条区带，其中I,II , II带是原发性肝癌的特异条带，阳性率为27 %-63 %，经改良用聚丙烯酚胺凝胶梯度垂直平板电泳可提高阳性率至90 %，特异性达97. 1 %，非癌肝病和肝外疾病假阳性小于5%o GGT-II与AFP浓度无关，在AFP低浓度和假阴性肝癌中的阳性率亦较高。在14例小肝癌中GGT- II阳性率达78. 6%，可先于超声或CT显示异常前出现阳性，具有早期诊断价值。 2)异常凝血酶原(DCP或AP) ; DCP不同于正常凝血酶原，在于其特定位置上的氨基酸未经梭基化。肝脏合成凝血酶原无活性前体，维

20、生素K作用下，y梭化为活性形式，肝癌时，肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性梭化体系功能障碍，梭化酶活力下降，导致梭化不全，从而形成异常凝血酶原。最近人们发现肝癌细胞自身具有合成和释放异常凝血酶原的功能。国内用葡萄球菌凝固法和单抗基础上酶联免疫吸附法( ELISA )测定异常凝血酶原以250 ,岁L为诊断标准，肝癌阳性率为69.4% , AFP低浓度和AFP阴性肝癌的阳性率分别为68. 3%和65.5 %，小肝癌阳性率为62.2 %。多数资料表明异常凝血酶原对原发性肝癌有较高的特异性，各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低，可能成为有价值的肝癌标志物。 3)血清岩藻糖昔酶( AFu ):

21、AFu属溶酶体酸性水解酶类，主要生理功能是参与含岩藻糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。近年来AFu作为诊断肝癌新的标志物引起人们的重视，国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为70%一80 %，与AFP浓度及肿瘤大小无关，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76. 1%和70.8%。继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。 4) M:型丙酮酸激酶( Mz_PYK):丙酮酸激酶( PyK)是糖酵解中的关键酶，有L, R, M Mz (K)型4种同工酶，胎肝及肝癌组织中主要是Mz ( K)，可视为一种癌胚蛋白，正常值为575. 8士259. 5n岁L。肝癌患者较

22、正常高5倍，在小肝癌阶段即已明显增高，分化愈差Mz-PyK值增高愈明显，阳性率为95.2%。消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性肝肿瘤不高。 5)同工铁蛋白(AIF):同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多，释放速度加快，故对肝癌诊断有一定意义。正常人为16一210m扩L，以300m岁L为诊断界值，肝癌患者72. I%超过此值，假阳性为10.3% ,AFP阴性或低浓度AFP肝癌阳性率66.6% , 800n岁ml时有助于诊断，AFP阴性肝癌阳性率为73.6%。 综上所述，肝癌标志物对原发性肝癌中诊断价值的评估，国内外学者的看法大致相似。一般可以将它们分为三类:对肝癌有肯定的诊断价值，如AFP, y

23、-GT II、DCP等，并确认有早期诊断价值。尤其是AFP不仅诊断的特异性较强，且可作为提示疗效及预示复发的指标。y-GT II与DCP虽不及AFP，但若与AFP联合检测，则诊断价值将显著提高。对肝癌有一定的诊断价值，但特异性不高，如AFu, AAT等。但与AFP联合检测可用作AFP阴性肝癌病例的辅助诊断。对肝癌的诊断有一定的提示作用，如5一磷酸二酷酶同工酶( 5-NPD )、碱性磷酸酶(ACP), ALD-A, LDH4/LDHS及HIF等，一般用于联合检测。 临床分析中尚应结合病史、影像诊断学或组织学资料综合判断，才能得出准确结论。 2.肝癌影像诊断学检查 (1)实时超声显像(US):超声

24、显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织无损伤两大特点以及费用低廉而广泛用于临床，与AFP结合，US检查是肝癌早期诊断的主要方法。声像图中随小肝癌逐渐增大，超声显像显示内部回声由低回声向高回声、混合回声变化。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型;2 -3cm者显示低回声与周围低回声频率相同;3 Scm者多为等回声或混合回声，周围低回声;而5cm以上者多为高回声或混合回声。随肿瘤增大除上述多型性和多变性特点外，肝细胞癌尚具以下特征:声晕(Halo ):结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为“声晕”，系纤维包膜或解释为肿瘤周围血管。受推移所致。结节中结节:在高回声型肿瘤

25、区内具有不同回声的结节，提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。超声显像除作肝癌定位外，并可显示门脉主干及其分支内有否癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有否癌肿播散及腹腔内淋巴结转移，对术前确定治疗方案，估计切除可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。 经肝动脉导管注人 CO:微泡再作US检测，多血管J隆肝癌结节中直径小于lcm者检出率可达67 %，甚至超过肝动脉造影和CT检查。近年经静脉注射的超声造影剂已经开始临床应用，则更为方便。 近年来，彩色多普勒血流成像(DCFI)已广泛用于临床，除显示占位病变外，尚可与US合用成为二维超卢，频谱多普勒与彩色血流成像_三者的结合体在US声像图上

26、可充分显示，测录进出肿瘤的血流，以了解占位病灶的血供情况，有助于推测和鉴别肿瘤性质。通常情况下，肝癌内部或边缘的血流信号，呈现线条状、分枝状、网篮状、环状、簇状等彩色血流，其检出率可达95 0Io。脉冲多普勒可显示肝癌内彩色血流信号为动脉或静脉血流，而动脉血流较静脉血流容易检出。肝癌的动脉血流常呈现高阻力血流频谱，即阻力指数(RI)和搏动指数(PI)明显高于良院肿瘤。此外，彩色多普勒超声可根据肝癌内部血流的情况判断治疗效果，如经过瘤内无水酒精注射后，血流信号消失，则肝癌多已完全坏死。 在手术术中采用高分辨率的术中超声显像可精确定位，还可避免超声衰减和腹壁肋骨的干扰及避免部分体外检查的盲区，对发

27、现小肝癌病灶大有裨益，通常可发现肿瘤直径5mm的微小肝癌，从而大大提高手术切除的根治率。 (2)电子计算机断层扫描(CT):在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，CT被认为是估计病变范围首选的非侵人性诊断方法。 肝癌的CT平扫表现为:病灶一般多为低密度，低于周围肝实质密度，部分病灶周围有一层更低密度的环影(晕圈征)。结节型边缘较清楚，巨块型和混合型边缘多模糊或部分清楚。肝癌CT增强表现:动态增强扫描:采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描，早期(肝动脉期)病灶呈

28、高密度增强，高于周围正常肝组织时间10 30秒，随后病灶密度迅速下降，接近正常肝组织为等密度，此期易遗漏;病灶密度继续下降，在门静脉期表现为低于肝组织的低密度灶，此期可持续数分钟，动态扫描早期增强图易于发现肿块直径小于lcm或1一2cm的卫星灶，亦有助于小病灶的发现。非动态扫描:普通扫描每次至少巧秒以上，故病灶所处肝脏层面可能落在上述动态扫描的任何一期而呈不同密度，极大部分病灶落在低密度期，因此病灶的密度较平扫时明显降低。 门脉系统及其他系统受侵犯的表现为:原发性肝癌门静脉系统癌栓形成率高，增强图显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大，表现条状充盈缺损致脉主干或分支血管不规则或不显影。少数病

29、人有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张，偶见腹膜后淋巴结肿大，腹水等。肺部转移在胸部CT检查时呈现异常，比X线胸片敏感。 近年来CT机不断更新，CT检查技术不断改进，尤其是血管造影与CT结合技术如肝动脉内插管直接注射造影剂作CT增强的CTA (CT-angiography )、于肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂在门静脉期行CT体层扫描(CTAP)，以及血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2一3周行CT平扫的Lipiodol CT (Lp-CT)等方法，对小肝癌特别是lcm以下的微小肝癌的检出率优于CT动态扫描。但上述多种方法中仍以CT平扫加增强列为常规，可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CT

30、AP为确诊的最有效方法。 (3)磁共振成像(MRI ):原发性肝癌时的MRI检查方法可分为平扫(包括SET, ,几和质子加权图等常规序列)和增强扫描(常规增强扫描为SET，加权图+Gd-DTPA增强;动态增强扫描为梯度回波快速序列扫描十Gd-DTPA增强;而以后者效果较好)。平扫SET,和Tz加权图所见肝癌的表现为:T，加权图显示为低信号，Tz加权图显示为高信号。这是由于肝肿瘤的水分增加，T，和T:弛豫时间延长所致。肝癌时T,和T:弛豫时间延长，半数以上病例T、加权图肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度，而在Tz加权图上均显示高信号强度。原发性肝癌MRI的特征性表现:肿瘤有脂肪变性时，

31、T，弛豫时间短，T，加权图产生等或高信号，Tz加权图显示不均匀的高信号强度，病灶边缘不清楚，而肝癌伴纤维化者T，弛豫时间长则产生低信号强度。肿瘤包膜存在，T。加权图表现为肿瘤周围呈低信号强度环，T:加权图显示包膜不满意。肿瘤侵犯血管，MRI优点是不用注射造影剂即可显示门静脉肝静脉分支、血管的受压推移，癌栓时T,加权图为中等信号强度，T:加权图呈高信号强度。子结节在T:加权图为较正常肝实质高的信号强度。常规SE平扫辅以梯度回波快速和超快速序列与Gd-DTPA动态增强扫描的联合应用进一步提高了MRI对肝癌病灶的检出率和诊断正确性。Gd-DTPA用量一般为0. 1-0. 15mmol/kg，以团注法

32、注人，比较增强前后病灶的动态变化。肝癌在增强10秒钟后病灶强度达高峰者占55%，在增强高峰为轻到中度增强者占73% 0 5分钟延迟扫描HCC病灶无增强或极少增强。 (4)原发性肝癌血管造影:非损伤性方法如超声、CT, MRI已能发现很多小肝癌，但血管造影在肝癌的诊断中仍占重要地位，对直径1一2cm的小肝癌血管造影术往往能更精确地作出诊断。正确诊断率为74 %-94%，如合并低压灌注法造影确诊率可高达97 %。目前国内外仍沿用Seldinge:经皮穿刺股动脉插管法行肝血管造影，以特制的肝动脉导管行超选择成功率最高。数字减影血管造影(DSA)逐渐普及，即利用电子计算机把图像的视频信号转换成数字信号

33、，再将相减后的数据信号放大转换成视频信号，重建模拟图像输出，显示背景清晰、对比度增强的造影图像。为诊断肝癌，了解肝动脉走向和解剖关系，导管插入肝总动脉或肝固有动脉即可达到目的，如疑血管变异可加选择性肠系膜上动脉造影。 肝癌的血管造影表现有:肿瘤血管和肿瘤染色，是小肝癌的特征性表现，动脉期显示肿瘤血管增生紊乱，毛细血管期显示肿瘤染色，小肝癌有时仅呈现肿瘤染色而无血管增生。治疗后肿瘤血管减少或消失和肿瘤染色变化是判断治疗反应的重要指标。较大肿瘤可显示以下恶性特征如动脉拉直、扭曲和移位;肿瘤血管湖，动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟;肿瘤包绕动脉征，肿瘤生长浸润使被包绕的动脉受压不规则或僵直;动静脉屡

34、，即动脉期显示门静脉影;门静脉癌栓形成，静脉期见到门静脉内有与其平行走向的条索状“线纹征”提示门静脉已受肿瘤侵犯，有动静脉屡同时存在时此征可见于动脉期。血管造影对肝癌检测能力取决于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。肝血管造影检查意义不仅在诊断和鉴别诊断，在术前或治疗前可用于估计病变范围，特别是对肝内播散的子结节情况及血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润等提供正确客观的信息。对判断手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。血管造影检查一般不列人常规检查内容，仅在上述非创伤性检查不能满意诊断时方考虑应用。此外血管造影不仅起诊断作用，有些不宜手术的患

35、者可在造影时立即进行化疗栓塞或导入抗癌药物或生物免疫制剂等进行治疗。(s)放射性核素显像:肝胆放射性核素显像采用单光子发射计算机体层仪(SPECT)，因分辨率低而应用价值不大。近年来为提高显像效果致力于寻找特异性高、亲和力强的放射性药物，如放射性核素标记的特异性强的抗肝癌的单克隆抗体或有关的肿瘤标志物的放射免疫显像诊断已开始用于临床，可有效地增加放射活性的癌/肝比。99m TC-PMT (99m TC-毗多醛五甲基色氨酸)为一理想的肝胆显像剂，肝胆通过时间短，肝癌、肝腺瘤内无胆管系统供胆汁排泄并与PMT有一定亲和力，故可在肝癌、肝腺瘤内浓聚停留较长时间;在延迟显像(2 - 5小时)时肝癌和肝腺

36、瘤组织中的 Tc-PMT仍滞留，而周围肝实质细胞中已排空，使癌或腺瘤内的放射性远高于正常肝组织而出现“热区”。因此，临床应用于肝癌的定性定位诊断，如用于AFP阴性肝癌的定性诊断，鉴别原发性和继发性肝癌，肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。由于肝细胞癌阳性率仅60%左右，且受仪器分辨力影响，2cm以内的病变尚难显示，故临床应用尚不够理想。正电子发射计算机体层成像技术(PET)的应用，为肝绝的诊断提供了一种全新的显像技术。PET的产生是核医学发展的一个新的里程碑，PET与SPECT比较，灵敏度高且能作精确定位。它所使用的放射性核素，如”3N、18F等均是人体组织的重要组成成分。这些元素标记的化合物并不

37、改变生命大分子的代谢特性，加之这些放射性核素半衰期均非常短，可使用较大剂量以获得高质量的影像而所受辐射剂量仍很低，也有利于重复多次显像，便于进行准确的“示踪”研究。但PET造价昂贵，所用核素均需由加速器产生，目前尚未普遍使用。 3.肝组织活检或细胞学检查近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。但穿刺肝边缘部位的肝癌易引起肝癌破裂，此外，并有针道转移的危险。 综上所述，若AFP明显升高，加上典型超声图像可初步诊断原发性肝癌;对AFP阴性或低浓度者应适当选择AFP以外的肝癌标志物联合检测。一些影像诊断兼有定性、定位诊断价值，CT

38、检查造影剂增强或动态增强扫描，有助于肝癌诊断。磁共振的特征性表现可有助于肝癌的诊断和鉴别诊断，放射免疫显像诊断有较高特异性。肝血管造影、LpCT, CTA, CTAP,PET等技术用于微小肝癌的诊断和与某些小结节性病变的鉴别为当今研究的热点。【鉴别诊断】 原发性肝癌有时需与下列疾病相鉴别。 (一)继发性肝癌继发性肝癌大多为多发性结节，临床上大多无肝病背景，临床症状以原发癌的表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疽等，多不伴肝硬化。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性，影像诊断多为成批、多个大小相仿的占位性病变。 (二)肝硬化、肝炎原发性肝癌常

39、发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细了解病史、仔细体格检查并联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢，有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过400 p,岁L，此时-与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA结合型含量2s%提示肝癌。 (三)肝脓肿临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，白细胞总数及中性粒细胞增高，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区，四周多有较丹的炎症反应区，CT也有类似反应。超声导引下诊断性肝穿刺、药物试验性治疗有助于确诊。 (四)

40、其他肝脏良恶性肿瘤或病变如肝海绵状血管瘤、肝细胞腺瘤、炎性假瘤、局灶性结节样增生等良性病变，或邻近部位的肿瘤、胆火癌、结肠肝曲癌、胃癌、肾上腺肿瘤等需和肝癌相鉴另J。鉴别主要依赖影像学检查，有时需要穿刺活检或剖腹探查方能确诊。 (I)肝海绵状血管瘤:多无肝病背景，AFP阴性。超声表现为高回声，呈网格状结构，彩色多普勒超声显示内部血流为静脉血流。CT或MRI增强扫描在动脉增强期呈边缘部向中心部逐步扩散的增强，在门静脉期或延迟期仍为增强的高密度或高信号。 (2)肝细胞腺瘤:多无肝病背景，部分病人有服避孕药史，超声显示病灶边缘清楚且规则，彩色多普勒超声可见动脉频谱，但阻力指数多较低。CT平扫为低密度

41、，增强后在动脉期呈明显的强化，强化程度类似于主动脉，而在门静脉期呈等密度或稍高密度，可与肝癌相鉴别。(3)炎性假瘤:多无肝病背景，AFP阴性。超声显示形态不规则，呈哑铃或葫芦状，内部多无彩色血流信号。CT平扫为低密度，增强扫描时几乎无增强。 (4)局灶性结节样增生:多无肝病背景，AFP阴性。超声显示多为低回声，有时可在内部见低回声的条状或星状疤痕。CT平扫为低密度，可在结节的内部见有更低密度的星状区域，增强后在动脉期明显强化，强化程度类似于主动脉。 (5)肝脏邻近肿瘤的鉴别多依赖超声、CT分析肿块和肝脏的关系，有时较难鉴别，甚至需剖腹探查方能确诊。【预后】 治疗早晚、肿瘤大小、治疗方法与肿瘤的

42、生物学特性是影响预后的重要因素。根据我们的材料获根治性切除者5年生存率达53.0%，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除5年生存率仅12.5%，药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小，包膜完整，瘤栓少或无，肿瘤分化好，远处转移少，机体免疫状态较好，这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗，根治机会仍少，易有远处转移，预后较差。【治疗 早期发现和早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素，早期肝癌应尽量采取手术切除。对于不能切除的肝癌，可根据肿瘤的分期、肝功能的代偿情况，选择治疗方案并提倡综合治疗。 (一)常用的治疗方法 1.手术治疗肝癌的治疗方案以手术切除为首选，早期切除是

43、提高生存率的关键，肿瘤越小，5年生存率越高。手术适应证为:诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者;无明显黄疽、腹水或远处转移者;肝功能代偿尚好，凝血酶原时间不低于50%者;心、肝、肾功能能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70 %;中度肝硬化者不超过50%，或仅能作左半肝切除;严重肝硬化者不能作肝叶切除，至多考虑作肝段切除或局部非规则性切除。对体积较小的肝癌，以局部切除代替规则性肝叶切除远期效果相似，而术后肝功能紊乱减轻，手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声显像以监察复发。由于根治切除术后随访密切，故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌，仍以再手术为首选，

44、第二次手术后5年生存率仍可达38.7%。由于肝癌本身容易发生肝内和远处转移，加之移植术后应用免疫抑制剂，故肝癌肝移植术后复发率较高。对于肝移植治疗肝癌的价值存在争议。目前普遍认为，肝移植适合于伴有严重肝硬化的早期肝癌。如下列情况可考虑做肝移植:小肝癌;临床分期早的肝癌，如TNNI工一11期;生物学特性较好的原发险肝癌，如纤维板层型肝癌。为了减少术后复发的机会，可结合术前、术中、术后化疗。肝性脑病、心肺功能减退、肝癌远处转移或门脉癌栓形成者、HIV阳性者为肝移植的禁忌证。对发展中国家而言，由于供体来源及经费问题等，实难推广。 2.姑息性外科治疗适于较大肿瘤、散在分布、靠近大血管区或合并严重肝硬化

45、而无法切除者，方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗、术中肝动脉栓塞治疗或无水乙醇瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。 3.二步切除疗法是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，其方法有多种，一般多以肝动脉栓塞化疗或以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的方式为基础，再加外放射治疗，亦可再合并免疫治疗。4.肝动脉化疗栓塞(TACE)主要适用于手术不能切除的肝癌，对于肝功能失代偿和门静脉主干有癌栓的病人，不适合用该方法。其理论基础主要基于肝动脉局部给药的药理学优势和肝癌主要由肝动脉供血的血供特点。常用的化疗药物有5-氟尿啼陡( 5-FU ) ,顺铂(DD

46、P)、丝裂霉素( MMC )、阿霉素(ADM)等。常用的栓塞剂有碘化油(lipoidal)或明胶海绵( gelfoam)等。在数字减影血管造影的监控下，超选择进人肿瘤的供血动脉，先灌注化疗药物，再用碘化油栓塞，对于体积较大、血供丰富的肿瘤，可加用明胶海绵栓塞。一般隔1一2个月需重复治疗，重复的次数和间隔需根据动态增强CT或MRI，了解肿瘤的血供情况和坏死情况。对于肿瘤血供恢复或肿瘤有复发，应及时重复应用肝动脉栓塞化疗。对于肿瘤已经明显缩小，有望根治性切除的病人，应及时手术切除。5.无水酒精瘤内注射(PEI)可在超声导引下经皮穿刺至肿瘤内，注射适量的无水酒精，导致肿瘤坏死。该方法主要适用于肿瘤直

47、径在3cm以下，结节数量在3个以下的病人。因无水酒精局部注射对肝脏损害较小，特别适用于肝硬化严重、而肿瘤体积较小的病人。有凝血功能障碍，肿瘤体积大、位于肝脏边缘的病人不适合用该方法。通常需要多次的注射，才能使肿瘤完全坏死。疗程结束后，需要彩色多普勒超声或动态CT的检查，以了解肿瘤的血供情况及坏死情况。6.射频毁损治疗(RFt1)射频技术的发展和射频电极的改进，使该技术成功地应用于肝癌的局部治疗。主要适用于肿瘤直径在Scm以下，结节数量在3个以下的病人。有严重肝功能失代偿和凝血功能障碍的病人，或肿瘤紧贴胆囊等空腔脏器的病人不适合该方法治疗。该方法通常一次治疗可达到肿瘤的完全坏死，术后可利用动态增强CT或MRI检查判断肿瘤的坏死情况。 7氨氦刀靶向损毁治疗(TCT)是近年来开展的损毁治疗新技术。利用常温高压的氢气在超导刀尖释放产生低温的原理治疗肿瘤。可在超声导引下经皮穿刺治疗，也可开腹术中治疗。经皮穿刺治疗主要适用