羊水栓塞课件.ppt

1、发生在手术室,26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术， 胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难， BP：10050mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止,问题：,可能的疾病诊断是什么？ 为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？ 应该如何处理？,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,教学目标,定义 (definition) 原因 (etiology) 病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现 (Clinical manifestation) 处理原则（management) 预防和处理配合 (prevention) ,

2、一、定义 (definition),羊水栓塞(Amniotic fluid embolism )：在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列症状的综合征. 发病率：1：50001：8000 产妇死亡率：70%80%,二、原因 (etiology),羊水栓塞主要是由于“羊水中的有形物质进入母体血循环”,如胎脂、胎粪、毳毛和上皮细胞。 发生栓塞的基本条件有： 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,发生栓塞通常有 ：,宫缩强、胎膜破裂:足月产、流产

3、、引产 宫颈撕裂、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥及剖宫产 羊膜腔穿刺、钳刮术,三、病理生理（Pathophysiology ),核心问题: 是通过阻塞肺小血管，引起机体的过敏反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化: 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛 支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,

4、DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,凝血因子 纤维蛋白原,微血栓、消耗大量凝血因子,高凝状态,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,四、临床表现 ,发病时期：90%以上发生于分娩过程中 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕 吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：急性休克期 出血期 急性肾衰期 1.心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭,1.急性休克期,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 症状：呛咳、呼吸

5、困难、紫绀 体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2.DIC(出血期),难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿 尿毒症,五、处理原则,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则： 及时处理过敏,改善低氧血症及 呼吸循环衰竭 防治DIC及肾功能衰竭,六、护理评估,病史：诱因 身心状况： 辅助检查： 1.身体检查： 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.D

6、IC检查：阳性 5.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血,床旁胸部X线摄片,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,血涂片查找羊水有形物质,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示

7、粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,epithelial squames in

8、a peripheral pulmonary artery 末梢肺动脉中的鳞状上皮,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,护理诊断,气体交换受损：与肺动脉高压、肺水肿有关 肾、外周组织灌注无效：与弥散性血管内凝血有关 有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞母体循环受阻有关,护理措施-羊水栓塞的预防,加强产前检查，注意诱发因素 正确掌握缩宫素的应用方法，避免宫缩过强。 严格掌握人工破膜时间。 中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术 钳刮时，先刺破胎膜，再钳夹胎块、,羊水栓塞的处理配合,（一）最初阶段:纠正缺氧,解除肺动脉高压,防治心 衰,抗过敏,抗休克 1.改善低氧血症 2.抗过敏 3.抗休克 4.纠正心衰： （二）

9、防治DIC阶段 （三）防治肾功能衰竭阶段,1.改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳,2.抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏

10、方法：1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip,3.纠正心衰：,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药 纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。,4.抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度： 1.多巴胺 1

11、020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min,（二）防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,（三）防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿 药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv,羊水栓塞的产科处理,第一产程发病者，应积极抢救，待病情稳定，立即剖宫产结束分娩。 第二产程发病者，根据病情行阴道助产，结束分娩。 出血难以控制，报告医生，做