甲型H1N1流感诊疗方案（第三版）的制定及临床应用体会[共21页]

1、甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）的制定及临床应用体会,北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 曹志新 2009-10-27,流行病学-传播途径,主要通过飞沫经呼吸道传播， 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。,传播途径决定个人防护装备（PPE）的配置 普通医用口罩？ N95口罩？ Mark Loeb; et al.JAMA. published online Oct 1, 2009;(doi:10.1001/jama.2009.1466) Kenneth I. Shine, et al.N Engl J Med .10.1056/NEJMp0908437 不同的医疗环境更与PPE的配置

2、有关 进行易产生气溶胶的医疗操作（经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查）时，需要N95口罩 Infection prevention and control in health care for confirmed or suspected cases of pandemic (H1N1) 2009 and influenza-like illnesses .WHO,25 June 2009,流行病学-高危人群,CDC. September 8, 2009. Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications

3、 in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season.,下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型 H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。 3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）,临床表现-轻症患者,通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。 部分病例出现呕吐和/或腹泻。 少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。 体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。 ,国内1054例A/H1N1患者症状特点,中国人,

4、外国人,国内1054例A/H1N1患者体征特点,中国人,外国人,重症患者的临床表现呈多样性,国内重症病例特点需进一步总结 提示对A/H1N1流感监测的调整 WHO. 10 July 2009. Human infection with pandemic (H1N1) 2009 virus: updated interim WHO guidance on global surveillance. CDC. September 8, 2009. Interim Guidance for State and Local Health Departments for Reporting Influen

5、za-Associated Hospitalizations and Deaths for the 2009-2010 Season.,可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。,关于甲型H1N1流感的诊断标准,“诊断标准”的条件,流行病学史 疫源地或确诊病例接触史 暴发疫情中的病例 临床表现 流感样病例（ILI） 特异性检查 检测是否为甲型流感 检测是否为新型A/H1N1流感 real-time RT-PCR或RT-PCR方法检测A/H1N1病毒核酸阳性 分离到A/H1N1病毒 双份

6、血清A/H1N1病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高,两类不同的诊断标准,三分类法 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,两分类 疑似病例 确诊病例,无论采用哪种诊断分类， 依据的条件均为“流行病学”“临床表现”“特异性检查”,三分类法：美国CDC诊断标准,Confirmed case a person with an influenza-like illness with laboratory confirmed novel influenza A (H1N1) virus infection by one or more of the following tests: real-time

7、RT-PCR viral culture Probable case a person with an influenza-like-illness who is positive for influenza A, but negative for human H1 and H3 by influenza RT_PCR Suspected case a person who does not meet the confirmed or probable case definition, and is not novel H1N1 test negative, and is/has: a pre

8、viously healthy person 65 years hospitalized for ILI OR ILI and resides in a state without confirmed cases, but has traveled to a state or country where there are one or more confirmed or probable cases OR ILI and has an epidemiologic link in the past 7 days to a confirmed case or probable case,Inte

9、rim Guidance on Case Definitions to be Used For Investigations of Novel Influenza A (H1N1) Cases.1 June 2009,两分类法：WHO诊断标准,Confirmed case an individual with laboratory confirmed swine influenza A(H1N1) virus infection by one or more of the following tests real-time RT-PCR viral culture four-fold rise

10、 in swine influenza A(H1N1) virus specific neutralizing antibodies Probable case an individual with an influenza test that is positive for influenza A, but is unsubtypable by reagents used to detect seasonal influenza virus infection OR A individual with a clinically compatible illness or who died o

11、f an unexplained acute respiratory illness who is considered to be epidemiologically linked to a probable or confirmed case,Interim WHO guidance for the surveillance of human infection with swine influenza A(H1N1) virus.29 April 2009,我国“诊疗方案”中诊断标准的制定原则,诊断条件的不同组合构成各“病例诊断标准” 各“病例诊断标准”与“临床分类处理原则”对应 卫生部

12、甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 中采用了三分类方式,确诊病例,诊断标准 临床表现+A/H1N1病毒特异性检测阳性 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间进行隔离 住院病例可多人同室 卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 应尽可能在“确诊病例”的层次上进行临床分类处理， 以利于院内感染的控制和患者的及时治疗,疑似病例,诊断标准 流行病学史（疫源地或确诊病例接触史）+ 临床表现 特异性检查（仅甲型流感病毒检测阳性 ）+ 临床表现 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间单独隔离 住院病例须做A/H1N1流感病毒特异性检测,卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）

13、 ,临床诊断病例,诊断标准 流行病学史（A/H1N1暴发疫情中的病例）+临床表现 临床分类处理原则：与“疑似病例”相同,卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） ,从严制定“临床诊断病例”标准， 避免纳入过多的“假阳性”病例，干扰疫情判断和防控,疫情上报与病例诊断间存在矛盾 疑似病例临床诊断病例 可能出现大量“假阳性” 疑似病例确定诊断病例 带来巨大的检测量,治疗,对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。 孕妇在出现流感样症状之后

14、，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。,治疗（2）,糖皮质激素的应用在“方案”中未涉及 WHO. 21 May 2009. Clinical management of human infection with new influenza A (H1N1) virus: initial guidance. Corticosteroids should not be used routinely to treat patients with the new influenza A(H1N1). Low doses of corticosteroids may be considered for patients in septic shock who require vasopressors and have suspected adrenal insufficiency.