特种作业人员复审申请表 样表

1、迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审 填表日期： 2015年 7月15日姓 名 刘雪松性 别男身份证期小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务立磨班长职称毕业院校 所学专业 学历初中取证培训时间2012.08.27健康状况健康 工作单位迁安市九江线材有限责任公司 证书编号讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联系电话 （手机要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2010年7月-2012年11月矿渣微粉厂成品装卸工；2、2012年11月至今矿渣微粉厂立磨班长。培训情况（含时间、

2、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训，已经结业。所在单位审核意见 （单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 同意 （ 盖 章 ） 年 月 日 市安全生产监督管理部门审核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审 填表日期： 2015年 7月15日姓 名 崔志军性 别男身份证期

3、小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务班长职称毕业院校 所学专业 学历高中取证培训时间2012.09.21健康状况健康 工作单位迁安市九江线材有限责任公司 证书编号讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联系电话 （手机要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2010年6月-2013年10月矿渣微粉厂立磨工；2、2013年10月-2014年1月至今矿渣微粉厂立磨班长；3、2014年1月至今矿渣微粉厂5线班长。培训情况（含时间、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训，已经结业。所

4、在单位审核意见 （单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 同意 （ 盖 章 ） 年 月 日 市安全生产监督管理部门审核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审 填表日期： 2015年 7月15日姓 名 冯艳国性 别男身份证期小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务立磨班长职称毕业院校 所学专业 学历高中取证培训时间20

5、12.08.15健康状况健康 工作单位迁安市九江线材有限责任公司 证书编号讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联系电话 （手机要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2010年5月-2013年06月矿渣微粉厂成品装卸工；2、2013年06月至今矿渣微粉厂立磨班长。培训情况（含时间、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训，已经结业。所在单位审核意见 （单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 同意 （ 盖 章 ） 年 月

6、 日 市安全生产监督管理部门审核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审 填表日期： 2015年 7月15日姓 名沈成军性 别男身份证期小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务立磨班长职称毕业院校 所学专业 学历初中取证培训时间2012.09.21健康状况健康 工作单位迁安市九江线材有限责任公司 证书编号讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联系电话

7、 （手机要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2010年7月-2012年08月矿渣微粉厂立磨工；2、2012年08月至今矿渣微粉厂立磨班长。培训情况（含时间、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训，已经结业。所在单位审核意见 （单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 同意 （ 盖 章 ） 年 月 日 市安全生产监督管理部门审核意见 （ 盖 章 ） 年 月 日 注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安

8、全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。迁安市安全生产培训复审申请表类别： 煤气复审 填表日期： 2015年 7月15日姓 名马学成性 别男身份证期小2寸蓝底彩色免冠照片政治面貌群众民族汉职务值班长职称毕业院校 所学专业 学历初中取证培训时间2012.08.15健康状况健康 工作单位迁安市九江线材有限责任公司 证书编号讯地址迁安市木厂口镇松汀村南 联系电话 （手机要工作经历（含时间、单位及部门、从事工 作）1、2010年2月-2012年10月矿渣微粉厂立磨工；2、2012年10月-2015年4月矿渣微粉厂立磨班长；3、2015年4月至今矿渣微粉厂值班长。培训情况（含时间、地点、内容、是否结业） 年 月 日 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训，已经结业。所在单位审核意见 （单位盖章） 年 月 日县（市）区安全生产监督管理部门审核意见 （盖