罗马Ⅲ标准诊断的肠易激综合征患者中无致病性难辨梭状芽孢杆菌感染

1、罗马标准诊断的肠易激综合征患者中无致病性难辨梭状芽孢杆菌感染?l60?ChinJGastmenterol,2010,Vo1.15,No.3罗马标准诊断的肠易激综合征患者中无致病性难辨梭状芽孢杆菌感染术钟岚徐文王炜熊伍军刘雁冰袁琼英同济大学医学院附属东方医院消化内科(200120)背景:近年来难辨梭状芽孢杆菌(C.difficile)感染率上升.一些轻症Cdifficile感染者症状酷似腹泻型或混合型肠易激综合征(IBS.D或IBS.M).但以一般方法难以检测cdifficile.目的:评估临床上根据罗马标准诊断为IBS.D或IBSM的病例中是否有一部分与致病性C.difficile现症感染或携

2、带C.dfficile有关.方法:连续纳入符合IBS罗马诊断标准的120例IBSD或IBS.M患者,应用VIDAScdifficiA毒素lI(CDA2)试剂盒,以酶联荧光测定(ELFA)技术检测粪便样品中的C.difficile毒素A,如结果可疑,则进一步行CDA2阻抑(CDB)测试以提高分辨率.结果:120例IBSD和IBSM患者粪便滤液中均未检测到Cdifficile毒素A.结论:本组根据罗马标准诊断的IBS.D和IBS.M患者无致病性difficile现症感染或携带difficile,无证据支持这部分患者需常规使用甲硝唑等抗生素.关键词肠易激综合征;腹泻;梭菌,难辨;感染;罗马标准NoP

3、athogenicClostridiumdifficileInfectionlsFoundinIrritableBowelSyndromePatientsFulfillingRomellICriteriaZHONGLan,XUWen,WANGWei,XIONGWujun,LIUYanbing,YUANQiongying.DepartmentofGastroenterology,EastHospital,TongfiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai(200120)Background:TheinfectionrateofClostridiumdif%ilef

4、diJficile)isincreasinginrecentyears,andtheclinicalpresentationofsomepatientswithmildC.difficileinfectionissimilartodiarrheapredominantandmixedtypeirritablebowelsyndrome(ms.DandIBSM1.However.itisreallydifficulttodetectedifficileinfectionbytheusualmethods.Aims-,ToassesswhetheraDorti0noftheIBSDandIBSMp

5、atientsfulfillingtheRome11IcriteriaisrelatedtopathogenicCdifficileinfectionorC.difficilecarryingstate.Methods:OnehundredandtwentyconsecutivepatientsfulfillingtheRomeIIIcriteriaforIBSDandIBSMwereprospectivelyenrolledinthisstudy.Stoo】sampleswerecollectedandtestedbyVIDAS0c.difficiletoxinA11(CDA2)kitwit

6、henzymelinkedfluorescentassay(ELFA)fortoxinA.SampleswithasuspiciousresultwerefurthertestedwithCDA2blocking(CDB)assaytoimprovethedetectionrate.Results:NoneoftheIBS-DandIBS-MpatientswaspositiveforstoolC.difficiletoxinA.Conclusions:IBSDandIBSMpatientsfulfillingtheRomeHIcriteriahavenopathogeniccdifficil

7、einfectionorcarryingofCdifficileinthisstudy.Inthesepatients.routineuseofmetronidazoleorotherantibioticsiSnotrecommended.KeywordsIrritableBowelSyndrome;Diarrhea;Clostridiumdcile;Infection;RomeCriteria肠易激综合征(IBS)的病因和发病机制复杂,迄今仍未完全阐明.近年文献报道部分急性胃肠道感染者于感染痊愈后出现IBS症状.并提出了感染后IBS(PI.IBS)的概念,从而在急性胃肠道感染与IBS之间建立

8、了某种联系lIl2l.难辨梭状芽孢杆菌(c.difficile)是一种定植于结肠内的革兰阳性厌氧菌,在抗生素使用者中,致病性edifficile能通过DOI:10.39696.issn.10087125.2010.03.009本课题为上海市卫生局青年科研基金资助项目(No.2006Y51)Emaihlanzhong83sina.con本文通讯作者,Emaihxiem6sina.con产生毒素引起伪膜性肠炎.临床上轻症c.diffwile感染可无症状或仅表现为轻度腹泻.重则发生暴发性伪膜性肠炎,部分患者即使感染痊愈,仍可能长期携带该菌1,且以一般方法难以检测.近年来由于抗生素的广泛应用,C.di

9、fficile感染率呈上升趋势.临床上.一些轻症c.difficile感染者症状酷似腹泻型IBS(IBSD)或混合型IBS(IBS.M),自服甲硝唑等抗生素能改善腹泻症状.由于IBS罗马诊断标准中并未明确包含检测c.difficile等肠道病原菌的要求141.因此可作出如下推测:临床上一部分根据罗马标准诊断为IBS的病例实际上是致病性胃肠病学2010年第l5卷第3期C.difficile轻症感染或cdifficile携带者.本研究通过检测根据罗马标准诊断的IBSD或IBS.M患者粪便中是否存在c.difficile毒素A,对这一假设进行了验证.对象与方法一,研究对象2006年6月2008年l0

10、月,连续纳入于上海东方医院消化内科频繁多次(3个月内3次)就诊,符合IBS罗马诊断标准41的IBS.D或IBSM患者.行血,尿,粪常规,血生化(血糖,肝肾功能),甲状腺功能检查,行结肠镜和(或)钡灌肠X线检查以排除结肠器质性疾病.二,症状评估对研究对象的腹泻,腹痛,腹部不适,腹胀症状进行评估.l级(1分):无症状;2级(2分):可感觉到症状,但可耐受;3级(3分):症状中度,干扰13常生活;4级(4分):影响正常工作;5级(5分):严重影响正常工作.以四项症状计分之和的均值作为症状严重程度指数.三,粪便滤液C_difficile毒素A检测应用VIDASedifficileA毒素(CDA2)试剂

11、盒(bioMrieuxCorporate),采用酶联荧光测定(ELFA)技术,以mini.VIDAS全自动检测系统进行检测,所有操作均按试剂盒和仪器操作手册进行.收集粪便样品,一70储存,最长储存时间不超过1个月.以木制小棒转移0.3g(小豌豆大小)粪便至样品稀释液中搅拌,直至样品显现均相,室温15000xg离心5min,吸取上清液300l,加入样品孔进行检测.CDA2试剂盒由CDA2测试和CDA2阻抑(CDB)测试两部分组成,试剂盒内包含阳性和阴性对照.首先行CDA2测试,如结果可疑,则进一步行CDB测试以提高分辨率,确定有无C.dicile感染.该试剂盒可检出的最低毒素A浓度为1.25ng

12、/ml.结果一,一般资料共120例IBS患者纳入研究,其中IBSD82例,IBS.M38例;男69例,女5l例,年龄l875岁,平均(45.611-3)岁,病程(4.021.01)年,症状严重程度指数例患者既往结肠镜检查示伪膜性肠炎,提示edifficile感染史二,edifficile毒素A检测结果CDA2检测结果显示,120例IBS.D和IBSM患者粪便滤液中C.difficile毒素A均呈阴性.讨论Maxwell等51的前瞻性病例对照研究探讨了一般人群中抗生素的应用与功能性肠病症状之间的关系,发现服用抗生素者4个月后报告肠道症状增多的可能性为对照者的3倍以上.由于功能性肠

13、病的症状是发作性的,因此抗生素作为诱发或加重症状的触发物似乎是合理的,而且临床上应用调节肠道菌群的药物确可使部分服用抗生素后出现肠道症状者的症状得以改善.抗生素治疗导致结肠内正常菌群改变亦为C.difficile感染的先决条件.C.difficile是发达国家院内感染性腹泻的最常见致病菌.过去通常认为C.difficile感染多发生于住院患者,但近年研究表明亦可发生于相对健康的人群,社区获得性感染有上升趋势l8,91.早在20042005年,美国疾病预防控制中心就强调.c.difficile相关性腹泻的发病风险上升不仅与抗生素的使用等常见因素有关,还与胃肠道手术/操作,长期住院,严重基础疾病,

14、免疫缺陷/抑制状态,老年,质子泵抑制剂(PPI)的使用等有关.C.difficile感染后,部分患者可无症状或仅有轻度腹泻_31.研究表明,虽然在3%的健康成人和近40%的住院患者中可检测到ed/fjcile,但大部分为无症状携带者,仅l/3的带菌者发生肠炎【l21.轻症edifj%ile感染的症状较易与IBS.D或IBSM混淆.Piche等【31对IBS与C.difficile感染关系的研究表明.急性edifficile感染后,一过性肠功能紊乱的发生率高达34.7%.但感染后3个月PIIBS的发生率仅为4_3%.由于功能性胃肠病的罗马诊断标准是以症状学为基础的.临床上单纯根据罗马标准诊断IB

15、S将存在一定的漏诊率和误诊率ll41.因此,本研究以检测edifficile毒素A为突破口,旨在确定根据罗马标准诊断的IBSD或IBS.M患者中是否有一部分实为轻症edifficile感染或C.difficile携带者.edifficile可分为产毒素或无毒素菌株,产毒素菌株才具有致病性.edifficile产生的毒素主要?162包括毒素A和毒素B.毒素A为肠毒素,但亦有一定的细胞毒性,毒素B为细胞毒素,两者具有协同作用.与相应受体结合后,毒素A影响上皮结构的完整性,允许毒素B进入并发挥细胞毒性作用,通过改变细胞骨架使细胞变圆,激活单核细胞释放细胞因子,从而诱发严重肠道炎症.毒素A较毒素B稳定

16、,是致病性c.difficile毒素存在的最好标记物目前可用于检测edifficile及其毒素的方法较多.在厌氧条件下以选择性培养基可分离细菌,但需要48h的孵育期【垌,且不能检测毒素的存在,无法鉴定培养出的细菌是否具有致病性.以细胞毒检测方法检测毒素B具有较高的敏感性和特异性,但需要组织培养,操作不便,需时2496hi1.乳胶凝集试验可检测细菌蛋白,但不能区分毒素的种类【I8】.以酶免疫测定(EIA)技术检测毒素A和毒素B是临床上最常用的edifficile感染检测方法.简便易行,24h即可得出结果,敏感性(63%99%)和特异性(93%100%)均较高【l9J,检测单一粪便样品即足以确立诊

17、断.本研究所使用的VIDASCDA2试剂盒,其操作手册中例举了该试剂在3个不同地点检测1543份新鲜粪便标本C.difftcile毒素A的结果,以EIA检测结果为标准,CDA2试剂盒的敏感性为94.9%,特异性为99.1%.笔者等曾应用该试剂盒在l例急性腹泻患者的粪便滤液中检出Cdiffwile毒素A呈强阳性,后经结肠镜检查证实为伪膜性肠炎,表明检测结果可靠.本研究中120例根据罗马标准诊断的IBS.D和IBS.M患者粪便滤液中均未检出C.difficile毒素A,表明这部分患者无致病性C.difficile现症感染或携带C.difficile.即使个别患者可能存在既往C.difficile感

18、染所致的肠道低度炎症.因此,不支持这部分患者常规使用甲硝唑等抗生素.23参考文献潘国宗.肠易激综合征发病机制研究的进展.胃肠病学和肝病学杂志,2004,13(4):333.334.BarbaraG,StanghelliniV,CremonC,eta1.Almostallirritablebowelsyndromesarepostinfectiousandrespondtoprobiotics:controversialissues.DigDis,2007,25f3):245.248.KyneLWamyM,QamarA,eta1.AsymptomaticcarriageofClostridium

19、dicileandselqlmlevelsofIgGantibodyagainsttoxinA.NEnglJMed,2000,342(6):390-397.ChinJGastroenteml,2010,Vo1.15,No.34DrossmanDA.ThefunctionalgastrointestinaldisordersandtheRome111process.Gastroenterology,2006,130f51:1377一l390.5Maxwel1PR.RinkE,KumarD.eta1.Antibioticsincreasefunctionalabdominalsymptoms.Am

20、JGastroenterol,2002.97f1):1041O8.6GorbachSL.AntibioticsandClostridiumdifficile.NEnslJMed,1999,341(22):16901691.7BartlettJG.Clinicalpractice.Antibiotic.associateddiarrhea.NEnglJMed,2002,346(5):334-339.8DuPontHL,GareyK,CaeiroJP,eta1.NewadvancesinClostridiumdifficileinfection:changingepidemiology,diagn

21、osis,treatmentandcontro1.CurtOpinInfectDis,2008,21(5):500?507.9SeniorK.ConcernoverClostridimdiffwileintheUSA.TheLancetInfectiousDiseases,2008,8(6):352.10HookmanP,BarkinJS.Clostridiumd胡如associatedinfection,diarrheaandcolitis.WorldJGastroenterol,2009,15(13):15541580.11BartlettJG,PerlTM.ThenewClostridiumd一whatdoesitmean?NEnglJMed,2005,353(23):2503-2505.12KellyCP,LaMontJT.Clostridiumdifficileinfection.AnnuRevMed,】998,49:375390.13PicheT,VanbiervlietG,PipauFG,eta1.LowriskofirritablebowelsyndromeafterClostridiumdiZeinfection.CanJGastroenterol,2007,21(11):727-731.14袁帅,张莉玲.罗马标准在肠易激综合征诊断中的风险研究